当急诊剖宫产遇上产后大出血,麻醉医生如何守住生命安全线

时间:2023-05-16 18:42:38   热度:37.1℃   作者:网络

深夜十一点,在麻醉科值班室的我已经躺在床上眯眼,准备度过一个平静的夜晚,这时值班电话骤然响起,一名孕35+5周,体重80kg的准妈妈即将临产,需马上行剖宫产手术。

没有过多的话语和动作,电话告知二线以及手术室护士,准备剖宫产麻醉。患者入室,查看病历,入院诊断为:1、G2P1 孕35+5周待产 2、凶险性前置胎盘3、瘢痕子宫 4、胎盘植入?。

术前血色素12.5g/dL,HCT 38.2%,血小板254×109/L,完善心电监护:血压125/82mmHg,心率82次/分,脉氧饱和度98%,行中心静脉穿刺置管,腰硬联合麻醉进行剖宫产手术。

胎儿娩出后行胎盘剥离,患者出现大出血,血压快速下降到82/55mmHg,急查血色素8.4g/dL, HCT 25.1%,加快输血输液,但产妇出血始终无法止住,最终行子宫切除才保住患者生命。

『产后大出血』(postpartum haemorrhage, PPH)是分娩期最严重的并发症,也是围术期孕产妇致残致死的主要原因之一。

平时都是在书本和课程里见到,自己亲身经历过之后还是有不一样的体会,今天就让我们重新梳理回顾,为母婴安全再加固一次防线。

什么是产后大出血?

产后大出血指孕妇分娩后24h内出血量>500ml,多发生在产妇分娩后2h,少部分发生在分娩后24h。

产后大出血是分娩期最为严重的并发症,可能导致产妇成人呼吸窘迫综合征、凝血病、休克、生育能力丧失、垂体坏死等不良结局,也是全世界孕产妇死亡的主要原因。

宫缩乏力是最常见的原因,其次生殖道创伤(即阴道或宫颈撕裂)、子宫破裂、胎盘组织残留和母体凝血功能障碍等也可引起产后大出血。

产后大出血麻醉如何管理?

01 产前  

01 详细了解患者病史

详细了解患者病史,及时识别危险因素。

预测PPH本身较困难的,但以下几个危险因素可能会增加PPH的风险,如表1所示:

表1:建议进行产前麻醉咨询的与PPH有关的疾病

02预防产后大出血前后的严重贫血

『产后贫血』(PPA)指产后24-48小时内Hb<10g/dL,怀孕三个月内的贫血和PPH是PPA的独立风险因素。因此:

①孕产妇在分娩开始前应进行血红蛋白测定,尤其是有产前贫血的妇女。

②应尽一切努力在分娩前纠正妊娠期贫血,对中重度产后贫血(Hb 6-9 g/dL)的孕产妇进行静脉注射铁剂,以弥补总铁量不足。

③对于因感染和/或炎症导致的红细胞生成迟缓的严重贫血患者,如果静脉注射铁剂治疗无效,以及拒绝输血的严重贫血患者,应在咨询血液专家后使用红细胞生成刺激剂。

03 做好术前准备

存在胎盘异常及遗传性出血性疾病的孕产妇进行多学科会诊,制定详尽方案。在胎盘异常但治疗条件有限的情况下,可以考虑使用髂动脉或主动脉的球囊闭塞,作为减少产后严重出血的额外方式。

04 做好患者沟通

麻醉前与患者就具体的风险和麻醉管理的选择进行沟通,包括可能需要的有创监护、中央血管通路、全身麻醉、或进入重症监护室(ICU)以及患者对产后疼痛管理的期望,避免相关纠纷的产生。

05 困难气道应急准备

麻醉前做好困难气道的应急处理准备。妊娠期产妇由于生理及解剖学的特殊变化,存在潜在困难气道及反流误吸。麻醉前应熟悉预吸氧及快速序贯诱导插管技术和流程,同时做好应急气道的准备。

06 完善各项监测

对于有产后出血风险患者,麻醉监测除心电(心率)、血压、SpO2、呼吸、PetCO2等常规监测外,应尽早行桡动脉、中心静脉穿刺置管行有创动静脉压监测,同时动态分析患者血气,监测凝血功能,建立快速补液通道。

此外体温监测、尿量监测、血红蛋白、凝血功能、血气分析等也是必须动态监测的指标,若产妇凝血因子、纤溶、血小板功能等受损,会导致出血量增加,进一步抑制免疫系统,使得术后感染概率增加,导致产妇病情恶化,出现持续性的低温或预后不良,患者死亡率几乎为100%。

07 标准化救治

麻醉医生应熟练掌握标准化的PPH救治方法,并对日常可能不使用的特定设备和药物的位置、重要联系人的电话号码、获得额外帮助的方法以及建议的干预措施等信息熟记于心。

02 术中  

01 积极管理第三产程

积极管理第三产程,减少严重产后出血的风险,预防宫缩乏力。

麻醉医生与外科医生密切配合积极管理第三产程,包括使用预防性子宫收缩剂、早期脐带夹持和控制性脐带牵引(CCT)以娩出胎盘。

此外,第三产程的预防性催产素预防宫缩乏力与安慰剂相比可减少失血>500毫升的风险,预防性催产素在预防产后失血>500 mL方面优于麦角生物碱,但预防性催产素和麦角生物碱连用对预防PPH无益。

02 预防性使用子宫收缩药物

顺产及剖宫产患者预防性使用子宫收缩药物。静脉注射催产素(5-10 IU)是首选的预防性治疗。对于PPH风险增加的产妇,可在催产素的基础上静脉注射氨甲环酸(0.5-1.0g)。

03 产后  

01 产后出血时按照以下步骤进行管理

  • 从产科或护理人员处获得关于PPH的简要病史,寻找出血原因,并判断是否需要手术干预

  • 连续监测产妇的生命体征(连续心率和脉搏氧饱和度监测,至少每5分钟测量一次血压)

  • 确保充分的静脉通路(至少1根大口径静脉管便于输血输液)

  • 如果血液动力学尚未稳定,应及时稳定循环系统(静脉输液、血管活性药物),使收缩压维持在80-90mmHg,出血控制后积极进行容量复苏。

  • 当产后出血严重时,应及时进行全身麻醉,诱导首选氯胺酮(0.5 - 1mg/kg),如无禁忌肌松剂首选琥珀酰胆碱。对于宫缩乏力的患者,停止吸入麻醉,改为静脉麻醉,因吸入麻醉会使子宫肌肉产生剂量依赖性的松弛。

02 对于低血压患者,必须使用液体疗法

作为一线治疗,应给予等渗性晶体液。在大出血的情况下,必须限制使用胶体,因胶体液对凝血功能有负面影响。

03 PPH转到重症监护室治疗标准

  • 需要长时间的机械通气(继发于呼吸衰竭,或担心长时间的手术或大量输液后气道水肿,或输液相关的急性肺损伤)

  • 器官系统衰竭(心源性休克、休克肝、急性肾损伤/衰竭)

  • 持续的凝血功能障碍

  • 血流动力学不稳定

参考文献

[1] Ring L, Landau R. Postpartum hemorrhage: Anesthesia management. Semin Perinatol. 2019;43(1):35-43. doi:10.1053/j.semperi.2018.11.007

[2] Karlsson O. Protocol for postpartum haemorrhage including massive transfusion. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2022;36(3-4):427-432. doi:10.1016/j.bpa.2022.09.003

[3] Prior CH, Burlinson CEG, Chau A. Emergencies in obstetric anaesthesia: a narrative review. Anaesthesia. 2022;77(12):1416-1429. doi:10.1111/anae.15839

[4] Muñoz M, Stensballe J, Ducloy-Bouthors AS, et al. Patient blood management in obstetrics: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. A NATA consensus statement. Blood Transfus. 2019;17(2):112-136. doi:10.2450/2019.0245-18

[5] 史晓勇,谷寅,高申山,等. 产科大出血围术期麻醉管理进展[J]. 中国医师杂志,2020,22(7):986-989,994. DOI:10.3760/cma.j.cn431274-20200628-00877.

上一篇: 去甲肾上腺素用量:细节不容置疑

下一篇: 尿酸超过420,不论有无不适都要重视起来


 本站广告