肾性高血压是肾脏疾病所致的高血压，主要由肾实质性疾病和肾血管疾病所致。可在肾脏疾病进展过程中发生高血压，而高血压又可加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。

CKD发生高血压的原因

钠排泄障碍：细胞外液容量负荷过重

RAS激活：直接缩血管，兴奋交感神经系统

交感神经系统兴奋：直接缩血管，刺激肾素分泌

前列腺素和缓激肽系统失衡：血管收缩

内皮素：直接缩血管

一氧化氮减少：血管扩张作用消失

肾性高血压的诊断标准

中国高血压防治指南推荐，肾性高血压的诊断标准为：

诊室血压诊断标准：收缩压≥ 140 mmHg和/或舒张压≥ 90 mmHg

家庭自测血压诊断标准：≥ 135/85 mmHg

24h 动态血压诊断标准：24h平均收缩压/舒张压≥ 130/80 mmHg，白天≥ 135/85 mmHg，夜间≥ 120/70 mmHg

肾性高血压降压目标

总体来说，建议CKD患者高血压控制目标为< 140/90 mmHg。

合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率> 300 mg/24h）时血压可控制在≤ 130/80 mmHg

60-70岁老年CKD患者血压目标值为< 150/90 mmHg；如能耐受血压目标为< 140/90 mmHg；≥80岁的老年人血压目标值为< 150/90 mmHg，如可耐受，可降至更低，但避免血压< 130/60 mmHg

建议合并糖尿病的CKD患者血压控制在< 140/90 mmHg，如耐受可适当降低为< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥300 mg/24h时血压控制在≤130/80 mmHg

目前对于合并蛋白尿CKD患者严格控制血压的证据仍然有限，因此临床上应在治疗过程中评估患者血压达标的风险和获益，并相应调整治疗目标。

何时启动降压治疗？

60岁以下者，如论是否合并糖尿病，血压>140/90 mmHg时应在调整生活方式的同时启动降压药物治疗；

60-79岁者，血压>150/90 mmHg时应开始降压药物治疗；

≥80岁者，血压>150/90 mmHg时可以开始降压药物治疗。

肾性高血压的治疗

非药物治疗

低钠饮食：推荐非透析患者钠盐摄入量为5-6 g/d，透析患者钠盐摄入量 < 5 g/d

控制体重：维持健康体重，BMI 20-24 kg/m2

适当运动：推荐非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下，每周运动5次，每次至少30min，有条件展开血液透析过程中运动的单位，需要在医护人员指导下进行

饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食

限制饮酒量或不饮酒

戒烟

调整心理状态

药物治疗

药物治疗旨在通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。此外，有效控制血压，还可以预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。用药原则为：

标准剂量起始：建议高龄老人降压药物从小剂量开始；

根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；

优先选择长效制剂；

个体化制定治疗方案：根据患者心脑、肾靶器官损害，是否伴有高尿酸血症、高钾血症、容量负荷过重等情况选择降压药物种类。

单药使用到足量时血压仍未达标，可以考虑更换降压药物种类或联合使用两种降压药物；血压明显升高，心血管风险分层高/很高的患者，起始治疗时可联合使用两种降压药物；药物使用到足量时血压仍未达标，可以考虑使用3种降压药物。肾性高血压常用的两药联合方案有 + 二氢吡啶类 + 噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂+二氢吡啶类CCB。常用三药联合方案为 + 二氢吡啶类CCB + 噻嗪类利尿剂，当 eGFR < 30 ml/min/1.73m2 时采用袢利尿剂；但出现难治性高血压时可考虑加用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、中枢降压药，但须遵循个体化原则。

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