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076478684Q/2021-00153		上海市卫生健康委员会	沪卫医〔2021〕62号

　　各区卫生健康委、市场监管局、医保局，申康医院发展中心、有关大学、中福会，市卫生健康委监督所，各市级医疗机构，市医疗质控管理事务中心，社会办医疗机构协会:

　　经中央全面深化改革委员会第十五次会议审议通过，并经国务院同意，国家卫生健康委等有关部门联合出台了《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》（国卫医发〔2020〕29号，以下简称“《意见》”），并印发《不合理医疗检查专项治理行动工作方案》（国卫办医函〔2021〕175号）。根据上述文件要求，本市研究制定了《上海市进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的实施方案》（以下简称“《实施方案》”），现印发给你们，并就有关工作要求通知如下。

　　规范医疗行为、促进合理医疗检查以及开展不合理医疗检查专项治理行动是贯彻落实市委、市政府民心工程的重要内容，各区、各单位要充分认识到此项工作的重要意义，切实加强组织领导，按照《实施方案》要求，落实好各项任务要求，推进此项工作常态化、制度化。

　　各区卫生健康委要加强组织协调，指定专人负责，并于2021年7月9日前将本辖区活动实施方案和联络员名单报送市卫生健康委。

　　市卫生健康委联系人：周密

　　联系电话：23117842

　　电子邮箱：yzygc@wsjkw.sh.gov.cn

　　市市场监管局联系人：李婷

　　    联系电话：64220000转1572

　　市医保局联系人：李超

　　 联系电话：23171238

　　市中医药管理局联系人：殷玮玮

　　联系电话：23117928

　　市药品监管局联系人：孟琪瑛

　　联系电话：18917605271

　　 

　　 

　　 

　　   上海市卫生健康委员会     上海市市场监督管理局

　　 

　　     上海市医疗保障局        上海市中医药管理局

　　 

　　 上海市药品监督管理局

　　 2021年6月25日

　　

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　 

　　上海市进一步规范医疗行为

　　促进合理医疗检查的实施方案

　　 

　　为进一步规范医疗行为，促进合理检查，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，切实维护人民群众健康权益，改善人民群众就医体验，根据《关于进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见》和《不合理医疗检查专项治理行动工作方案》，制定本方案。

　　一、工作目标

　　以提高人民健康水平为核心，以满足人民群众健康需求、改善就医体验为目标，以强化医疗管理、推进检查检验结果互联互通互认、加强监督管理为重点，通过开展专项治理行动，严肃查处违反相关法律法规、诊疗技术规范，损害人民群众利益的不合理医疗检查（包括各类影像学检查、实验室检查、病理学检查等，下同）行为，指导医疗机构建立健全规范医疗行为促进合理医疗检查的制度规范，营造良好的就医环境，推进建立医疗检查监管长效机制，切实保障人民群众健康权益。

　　二、主要任务

　　（一）加强医疗管理，规范诊疗行为

　　医务人员应当认真核验患者身份信息，遵循医学科学规律，遵守有关临床诊疗技术规范和各项操作规范以及医学伦理规范，使用适宜技术和药物，合理诊疗，因病施治。

　　医疗机构要严格落实医疗管理的主体责任，加强对医务人员诊疗行为规范性的监督管理，按照国家有关行业管理规定，将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗；要建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果；要强化医疗技术临床应用管理、临床路径管理和卫生技术评估，逐步提高临床路径管理的入径率、完成率，降低变异率、退出率。2022年底前，三级医院50%出院患者、二级医院70%出院患者要按照临床路径管理。

　　（二）依托互联互通，推进结果互认

　　各医疗机构要在前期互认工作基础上，按照市卫生健康委制定的《上海市医学检查检验互认项目（2021年版）》（见附件1，以下简称“《互认项目2021年版》”），利用互联互通信息系统，进一步扩大检查检验互认项目和互认适用范围；要严格按照《上海市放射诊断质量控制标准》和《上海市医疗机构临床实验室质量管理规范》，提高检验检查质量。

　　各区卫生健康委、各办医主体和医疗机构要按照《关于全面推进本市医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互联互通互认工作的实施意见》（沪卫医〔2019〕27号）中的技术保障要求，加强互联互通信息化建设，重点做好网络基础设施的保障工作，提升医疗机构带宽速度，提升信息系统易用性和便捷度。

　　临床检验、放射诊断、核医学等相关质控中心应加强对相关专业的质量控制，将所有开展医学影像和医学检验诊疗科目的医疗机构均纳入质控范围，通过实施室内质控、室间质评，强化影像资料的片质，提高报告书写质量，使各类医疗机构的检查检验结果均能达到合格标准。

　　（三）聚焦重点情形，实施专项治理

　　开展为期一年的不合理医疗检查专项治理行动，重点治理以下情形：

　　1.治理违法违规开展医疗检查行为。对未取得医疗机构执业许可证、超出诊疗科目范围开展医疗检查，开展禁止临床使用的医疗检查，使用未依法注册或者备案的医疗器械、聘用非卫生专业技术人员开展医疗检查，以及违规收取医疗检查费用等违法违规行为进行严厉打击，依法依规严肃处理。对专项治理行动中发现存在违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员，依法依规严肃处理。

　　2.治理无依据检查、重复检查等不合理检查和不落实互认工作的行为。组织对医疗机构门（急）诊、住院患者医疗检查情况进行自查和抽查，组织专家对检查必要性、规范性进行论证，对于违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为进行查处，责令整改，依法依规严肃处理。

　　3.治理违反知情同意原则实施检查行为。重点治理实施特殊检查未签署知情同意书的情形。引导医疗机构强化落实知情同意和院务公开要求，加强科普宣教，公开本院开展的检查项目收费标准。医务人员在为患者开具检查单前，要说明检查目的和必要性，征得患者或家属的理解与配合。对于特殊检查，要取得患者或家属书面同意。

　　4.治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式。严肃查处医疗机构和科室实施“开单提成”、设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂钩等可能诱导过度检查的行为。推动将技术水平、疑难系数、工作质量、检查结果阳性率、患者满意度等作为绩效分配重点考核指标，引导建立体现医务人员劳动价值和技术价值的绩效分配方式。

　　5.治理违反规划配置大型医用设备行为。加强对有关医疗机构的监督检查，对于违反大型医用设备配置许可管理，违规使用配置大型医用设备用于临床诊疗的行为予以查处，依法依规严肃处理。

　　（四）加强监督管理，建立长效机制

　　各区卫生健康委要建立日常监督、整改落实的长效机制，将医疗检查纳入医疗服务监管、医疗质量管理、医疗卫生行业综合监督等日常工作，将互联互通互认工作成效与绩效考核、评审评价、评优评先等挂钩；运用信息化手段对医疗机构间检查结果互联互通互认情况进行监测并定期通报，对高值高频、群众反映突出的检查项目进行监控，重点监督互认率、重复率异常的医疗机构和医务人员，逐步实现对不合理医疗检查的自动发现、自动提醒、自动干预，促进医疗机构持续提高医疗检查合理性。

　　三、工作步骤

　　专项治理行动时间为2021年6月至2022年3月，分4个阶段实施。

　　（一）部署阶段（2021年6月）。出台实施方案，各区卫生健康委、各办医主体和医疗机构开展相关培训宣贯，重点对专项治理行动内容、要求等进行强调部署；组织开展法律法规和政策规定的学习活动，重点学习《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗质量管理办法》《医疗机构从业人员行为规范》《医疗技术临床应用管理办法》《医疗器械临床使用管理办法》《大型医用设备配置与使用管理办法（试行）》《上海市乙类大型医用设备配置许可管理实施细则》和《上海市医疗技术临床应用管理办法实施细则》等，全面提升医疗机构和医务人员依法执业、规范执业、安全执业意识。

　　（二）自查阶段（2021年7月至8月）。各区卫生健康委和各办医主体组织各级各类医疗机构按照专项治理要求开展自查和整改。专项治理自查范围要实现辖区内医院（含中医医院和妇幼保健院）全覆盖，其他类型医疗机构(社区卫生服务中心、门诊部、诊所)覆盖50%以上。

　　（三）检查评估阶段（2021年9月至2022年1月）。市卫生健康委、市市场监管局、市医保局、市药品监管局组织对本市医疗机构进行抽查，对发现的问题责令医疗机构限期整改，依法依规处理，指导医疗机构建立健全制度规范，对专项治理工作情况进行总结和评估。

　　（四）总结阶段（2022年2月至3月）。市卫生健康委牵头，对本区域内专项治理工作情况进行总结。

　　四、工作要求

　　（一）加强组织领导。各单位要将规范医疗行为促进合理医疗检查作为贯彻落实市委、市政府民心工程的重点工作内容，加强组织领导，与深化医药卫生体制改革整体同步推进。卫生健康行政部门组织协调各部门开展工作。具体负责检查医疗机构及其医务人员的医疗检查行为及内部管理，收集、整理群众举报线索并依职责转交相关部门查办。

　　市场监管部门依法查处各类价格违法行为。对在日常监管中发现涉嫌未取得合法资质开展医疗检查的，及时通报卫生健康行政部门。

　　医保部门对专项治理行动中发现的违法违规使用医保基金行为的定点医疗机构及相关涉事人员依法依规严肃处理。

　　药品监管部门对使用未依法注册或者备案的医疗器械开展检查活动的机构和相关责任人依法依规严肃处理。

　　（二）依法依规处置。各单位要对专项治理工作中发现的医疗检查领域违法违规行为建立台账，依法依规严肃处理。要充分发挥社会监督的作用，在卫生健康领域相关举报热线、网络平台、微信公众号等平台基础上设立不合理医疗检查监督举报专线和专用通道并向社会公布，广泛征集线索，认真调查核实，确保专项行动取得实效。

　　（三）加大宣传力度。各单位要广泛开展宣传活动，大力宣传净化行业环境、促进行业规范有序发展的有力举措和工作成效，密切关注并及时回应社会关切，合理引导社会预期，对于典型案例及情节严重案例等，要予以通报曝光，为专项行动顺利开展营造良好的舆论氛围。

　　（四）做好信息报送。各区卫生健康委、申康医院发展中心分别负责本区域内和市级医院的专项治理工作的总结工作，填写《不合理医疗检查专项质量量化统计表》（见附件2），并汇总治理工作措施、取得的成效、典型经验和建立的制度化政策等，形成报告材料，分别于2021年9月15日、2022年3月15日前，将半年报告和全年报告报送市卫生健康委。

　　 

　　附件：1.上海市检查检验互认项目（2021年版）

　　2.不合理医疗检查专项质量量化统计表

　　

　　附件1

　　上海市检查检验互认项目（2021年版）

　　 

类别	互认项目
医学检验结果互认项目	一、临床生化类：总蛋白、白蛋白、球蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、总胆红素、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A、载脂蛋白B、镁测定、铁测定、糖化血红蛋白A1c、尿素、肌酐、尿酸、钾、钠、钙、磷、锂、葡萄糖、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、淀粉酶、总胆汁酸、同型半胱氨酸、游离脂肪酸、糖化血清白蛋白、α氢丁酸脱氢酶。 　　二、临床免疫类：乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗体、乙肝病毒E抗原、丙肝病毒抗体、抗乙肝病毒e抗体、抗乙肝病毒核心抗体、抗甲肝病毒-IgM抗体、抗戊肝病毒-IgG抗体、抗戊肝病毒-IgM抗体、抗乙肝病毒核心抗原-IgM抗体（肝功能异常和术前除外）、抗HIV抗体、抗梅毒螺旋体非特异性抗体、抗梅毒螺旋体特异性抗体、巨细胞病毒IgG、弓形虫IgG、风疹病毒IgG、抗UIRNP抗体、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗Rib-P抗体、新型冠状病毒IgG抗体、新型冠状病毒总抗体、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白E、补体3、补体4、C反应蛋白、总甲状腺素、总三碘甲状腺原氨酸、总前列腺特异性抗原、游离前列腺抗原、胰岛素、甲胎蛋白。 　　三、临床血液、体液类：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数、红细胞比容、平均红细胞体积、平均血红蛋白量、平均血红蛋白浓度、ABO血型、Rh血型（需要输血配血时除外）、凝血酶原时间、凝血酶原时间标准化比值、纤维蛋白原、抗凝血酶、尿液促绒毛膜性腺激素。 　　四、临床微生物类：病毒培养与鉴定、细菌鉴定与分型、结核菌痰涂片检查、涂片抗酸染色镜检查抗酸杆菌（集菌法）、涂片荧光染色镜检查抗酸杆菌（非集菌法）、浓缩集菌涂片荧光染色镜检查抗酸杆菌（集菌法）、MRSA筛查/确认、耐万古霉素肠球菌检测。 　　五、临床分子生物学类：沙眼衣原体核酸、淋球菌核酸、解脲脲原体核酸、结核分枝杆菌核酸、肺炎支原体核酸、B族链球菌核酸、新型冠状病毒核酸。 　　六、其他：甲状腺吸碘率和13C呼气试验。
医学影像资料互认项目	包括以下检查项目：X线摄片、DSA、CT、MRI、PET/CT（含PET）、PET/MR、SPECT（含SPECT/CT）

　　 

　　 

　　说明：

　　一、楷体加粗项目是在《关于全面推进本市医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互联互通互认工作的实施意见（沪卫医〔2019〕27号）》基础上，新增的互认项目。

　　二、关于互认项目适用范围

　　1.除“新型冠状病毒核酸”项目外，其他互认项目在全市公立医疗机构之间实施互认。

　　2.新冠病毒核酸检测结果的互认范围按照《关于进一步加强本市医疗机构新冠病毒核酸检测工作的通知》（沪卫医〔2020〕61号）执行。

　　

　　

相关附件 附件2.不合理医疗检查专项质量量化统计表.docx
原文链接：http://wsjkw.sh.gov.cn/yzgl3/20210625/afabb488bb834ae4b5ea64464b57a119.html