文 | 李欣强

1月28日，国务院办公厅发布了《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号），笔者认为，2号文属于国家层面常规推进地方带量采购的一项规定优化动作，而并非传说中的新7号文。当然，从地方带量采购找出“切口”再进入集中采购，这个规律就像以药品采购为突破口实现三医联动一样，都是一个循序渐进的过程。笔者结合自身实战理解，从以下六个方面解读2号文，仅供业内朋友参考。

一、联盟采购的新内涵

联盟采购的字眼，出现于4+7，随着三批四轮国采的成熟运行，国家对带量采购已经有了较为成熟的想法，“联盟采购”顺势体现在各省级层面属于情理之中。过去的一年，笔者认为，全国药品带量采购联盟轮廓逐渐清晰，从组织形式层面，主要呈现四个层级：

第一层级是省级市际联盟。代表联盟主要是2019年上半年成立的山东省“鲁南经济圈公立医疗机构药品（耗材）采购联盟。作为省内联盟，鲁南经济圈采购联盟以菏泽、枣庄、济宁、临沂四市公立医疗机构药品（耗材）采购联合体为基础，采购联盟采购成果全联盟共享；

第二层级是跨省市际采购联盟。其中翘楚，当属三明联盟。2020年上半年三明联盟牵头开展的非一致性评价药品带量采购，于4月底顺利完成了7个非过评药品的集中带量采购，与本次所有参与集采城市在用仿制药采购价格相比，总体平均降幅69.52%，单品种最大降幅91.63%；

第三层级是区域性省际采购联盟。代表联盟既有重庆联盟，还有京津冀以及风闻以安徽牵头组织开展的长三角联盟。区域性省际采购联盟更具有区域性采购的共性，交通位置相近，经济发展互补性强；

第四层级为跨区域省际采购联盟。这其中，以陕西牵头的体量最大带量采购联盟为代表。其中包括海南等南方省份。

二、2023年以后，全品种将迎来“应采尽采”

看完2号文，昨夜不少朋友惊呼马上全品种就要“一网打尽”全部带量采购。笔者则认为，至少在今明两年，地方带量采购的重点仍然锁定在“用量大、采购金额高”的药品。依据是各种医药政策的制定一定是有延续性，根据这种逻辑，2019年11月国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发的《关于以药品集中采购和使用为突破口进一步深化医药卫生体制改革的若干政策措施》（国医改发〔2019〕3号，简称《措施》）其实已经给2020-2022这三年定了调。《措施》要求：2020—2022年，各地要抓住试点降低药价和取消耗材加成的窗口期，每年进行调价评估，达到启动条件的要稳妥有序调整价格，加大医疗服务价格动态调整力度，因调价增加的费用原则上纳入医保支付范围。

笔者当时看到相关内容的第一反应就是这三年将是药品集中采购开展的关键三年。当时的理解是由于2019年地方带量采购尚未成型，2020年仍然处于探索起步阶段，2022年是收尾之年，只有2021年才是全国药品集采纷纷落地的主要年份。事实证明到目前来看，理解仍然基本准确。对所有企业来说，可能今年降价会难，明年会很难，但2023年以后难度恐非今日所能想。从这个时间来推算，“纳入采购范围，逐步覆盖国内上市的临床必需、质量可靠的各类药品，做到应采尽采”的起步点是2023年。

三、合并适应症竞价，福建十标再受认可

2号文要求，探索对适应症或功能主治相似的不同通用名药品合并开展集中带量采购。尤其是笔者理解，这一出发点更多面向的是采购规则不太清晰的中成药。尤其对于一些独家中药注射剂及口服制剂来说，暂时的好消息是，无论是议价或谈判，在被动价格调整中，相对还有一定的主动权，但价格下降调整在所难免。但长期来看，独家中药产品（尤其是已经被各方面虎视眈眈已久的中药注射剂）必须做好合并临床适用症被打包进行降价的可能。今后，同一个治疗领域的产品会被进行同类参考，风光无限的独家品种将有可能会与同类产品进行比较，毕竟2017年福建阳光采购已经敢为人先，在十标时对一些同治疗领域的产品进行了合并分组竞价。但出于各方面考虑，“探索”仍然是今明两年的主要方式，并不会全面铺开，就看哪个省份敢于挑头先吃“螃蟹”。

四、500县共体在带量采购中的地位

2号文在“分级开展工作”中有一段话，看似平淡无奇，即“对尚未纳入政府组织集中带量采购范围的药品，医疗机构可在省级药品集中采购平台上自主或委托开展采购”。看到这里，医疗机构作为采购主体的作用是不容怀疑的，同时，结合联盟采购的相关要求，医疗机构势必会有所动作，但单体医疗机构体量小，如何组团联盟最为合适？

其实回顾近两年的政策要求，医疗机构已经有了强而有力的抓手。2019年5月28日，国家卫健委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，《通知》明确，到2020年底在500个县区建成共同体。每个县组建1－3个以县级医疗机构为龙头、其他若干家县级医疗机构及乡镇卫生院、社区卫生服务中心为成员单位的紧密型医共体。《通知》特别要求，县域医共体实行药品耗材统一管理，统一用药目录、统一采购配送、统一支付货款。在这种情况下，整个医共体的用药目录范围会扩大，同时也会统一采购使用。事实是，2020年刚刚过去，理论上来看，县共体发力的时间点已经到来。而对于这些尚未纳入省级带量采购法眼的品种，县共体完全可以充分发挥四统一的引领作用。

五、现在喊“价格裸奔”为时尚早

2号文在“完善药品集中采购平台功能”方面强调：“省级药品集中采购机构要依托药品集中采购平台，以医保支付为基础，在药品集中采购主管部门领导下，对招标、采购、交易、结算进行管理，提高透明度”，同时对开展药品信息标化提出了众多要求。有企业朋友或许会有疑虑：2021年，带量采购价格裸奔时代是否已经到来？笔者理解，现在喊价格公开为时尚早。毕竟2号文对此仍然用的是促进相关方面信息共享的字眼，但仍然没有出现类似强制化的表述。毕竟，带量采购的价格进行常规联动（不带量）并不现实，但省与省之间互相开展带量采购价格联动已经出现了迹象。京津冀采购联盟已经提出了带量采购联动的表述。

六、落标品种仍有市场空间，医保支付三年过渡期“消失”

2号文在“合理确定采购量”方面提出：“鼓励公立医疗机构对药品实际需求量超出约定采购量以外的部分，优先采购中选产品，也可通过省级药品集中采购平台采购其他价格适宜的挂网品种”。所谓优先采购中选产品，那么其实采购的就是没有参与带量采购的品种以及落标产品。从目前国家带量采购的要求来看，落标品种仍然有市场存活，甚至有的落标品种活得相当滋润；但是，落标品种今后的日子也不会好过。

2号文强调，“对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为基准确定医保支付标准。对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准”。此前政策表述中，对于原研药、过评品种和带量采购中选品种价格差距过大的，尚有三年过渡期存活，本次文件中闭口不谈过渡期。同品同质同价之后，拼的就是品牌美誉度。今后，同一个支付标准，高于支付标准患者自付，看重价格的患者会选择仿制药，更看重品牌的患者仍然有可能自行承担一部分费用而选择原研药。