近来，全国药品年度销售额自有统计以来首次出现下降引发了市场的关注。根据米内网的数据，中国公立医疗机构终端药品销售额为1.2万亿，与2019年相比下降12%。自从集采和医保强化监管以来，药品市场规模何时出现下降就一直是市场猜测的重点。不过，虽然整体市场规模在缩小，但如果从不同部门来看，市场占比缩减最快的是县域市场，其中县级医院和乡镇卫生院分别下降1个百分点，城市医院和社区的占比都出现了上升，分别上升了1个百分点。而城市社区医疗机构则是药品销售唯一正增长的部门。

其实，如果从过去5年医疗机构的服务数据变化来看，2015年和2019年是两个重要的分水岭。

2015年是对公立医院实施药占比和取消药品加成的关键一年，在这之后，公立医院尤其是大型公立医院的药费增长出现了明显的下滑，2016年开始，三级医院连续三年出现药品费用增速负增长，而一级医院受益于门诊和住院的快速增长，依然保持了增长，只是增速略有下滑。但到了2019年，二三级医院在门诊和住院的药费上首次出现了正增长，而一级医院则出现了明显的下滑。这表明，面临政策和上级医院的竞争压力这两方面的挑战，低等级医院出现了明显的市占率下降。由于城市社区在同期保持了药费的持续高增长，这显示县域市场已经出现了明显的下滑。到了2020年，受到疫情的冲击之后，县域市场进一步下滑，整个城市市场份额得到了明显的扩大。

2019年三级医院的住院费用中，药费为3700元，同比上升了1%。这是从2016年以来，三级医院住院药费第一次正增长，之前几年由于医改的压力，住院药费都是下跌的，跌幅最大出现在2017年下跌了10%。2019年呈现出与之前不同的变化，2015年之后公立医院门诊和住院费用增速明显放缓，但2019年有所回升。

图表：一二三级医院门诊、住院均次费用及药费增速对比

数据来源：历年中国卫生健康统计年鉴，Latitude Health分析

2013-2019年，社区医疗机构（含中心和站）的人均门诊费用从86.5元上升为142.6元，其中门诊药费从59.4元上升为102.2元，门诊药品费用占门诊费用比例从69%上升为72%。尤其在2019年，门诊费用的增速只有8%，但门诊药费的增速高达13%。这意味着在2019年，不仅城市大医院的药费获得了快速增长，城市社区医疗机构获得了更高的增长。

社区作为基层中唯一门诊费用还在持续增长的载体，主要得益于城市三级医院发展，带动周边部分社区卫生中心的基层开药和转诊，但这个效应也仅仅出现在门诊上，社区卫生机构的住院仍然发展没有起色，持续萎缩。住院费用中药品费用占35%，但住院药费在2016年之前略有增长，之后就没有太大变化。

县域市场发展失速的原因是多方面的，但医保改革、异地就医和医联体的持续虹吸是三个主要原因。

首先，随着集采和医保强化监管，以及DRG等试点的展开，为了对抗可能带来的冲击，各类医院加大了市场开拓，其中大型医院拥有人才、医疗资源和品牌等优势，在竞争中明显比下级医院占优。而处于县域的医院大都是低等级医院，平时主要服务集中在常见病，受到集采的冲击也最大。

其次，异地就诊的高速增长推动了病人进一步向大医院集中。由于异地就诊主要是复杂疾病，只有大型医院才有处理复杂疾病的能力，这也带动了药品市场份额向大医院进一步集中。虽然受到集采的冲击，但由于治疗复杂疾病的高价药有助于填补损失的规模，城市大型公立医院的药费增速相应缓慢。

职工医保参保人2019年异地就诊量为4372万人次，2016-2019年均增速高达12%，2019年职工医保总的异地就诊费用为1339亿元，占基金总开支的11%，年均增速13%，异地就诊费用中89%是住院费用。同时，异地就诊均次住院费用1.83万元，是所有职工住院均次费用的1.54倍。

居民医保的异地就诊也呈现出类似的发展趋势。2019年居民医保的异地就诊为5418万人次，16-19年均增速更高，为35%，2019年居民医保异地就诊费用为3022亿元，占基金总开支的37% ，年均增速更是高达41%。异地就诊费用中96%是住院费用，而且异地就诊均次住院费用1.49万元，是所有居民住院均次费用的2.11倍。差距比职工医保更高。

最后，医联体给了三级医院圈地发展的机会，三级医院本身的初衷是划地弥补药品的损失，各种圈地让大医院获取了更多的病人，集中了更多的复杂病例和异地就诊，费用也有所回升。而在这个变化过程中，除了社区卫生中心在门诊上少部分获益之外，其他基层都受到挤压并且萎缩严重。

伴随着市场大趋势的改变，县域市场不再是一个全面对药企具备持续吸引力的市场。未来随着医保统筹层次的上抬，县域内的病人前往地级市医院不再被视为异地就诊，这将进一步加大其向城市医院的流动速度。而随着DRG从试点向全国全面铺开，以常见病为主的县级医院将进一步承压。

因此，面对多项挑战，县域医疗服务市场在未来将出现明显的分化，一部分能够借助医共体发展起来，另一方部分则可能出现在区域内占比持续缩小并最终被重组的可能。而药品市场规模在县域也将跟随这一趋势出现变化，在部分地区会保持增长，但在其他地区的占比还有可能进一步缩减。因应这样的变化，县域药品市场的品类和规模都将发生很大的变化。