一.前言

在这个循证医学(EBM)的时代，医生推荐一种似乎与临床结果研究中产生的最佳可用证据相反的行动方案，将会是非常勇敢或非常愚蠢的。在当前循证医学的时代，对经验证据的认识和理解对于优质医疗的提供是绝对必要的。但这些知识，有时并不足以进行最佳的临床实践。

二.医生的决策

如果医生决定为病人进行某种额外的检查只是出于习惯的力量，这是一种几十年来的实践模式，形成了一个不变的复选框模式，那么这是站不住脚了。

但医生确实有理由进行这项检查，而不是基于临床研究，而是基于对可能出现的并发症的关注。他的理由不是科学的，当然不是以证据为基础的，但不能简单地置之不理。相反，人们必须考虑他下令进行测试的理由是否足以超过或“压倒”表明相反行动方向的临床证据。

三.临床判断

医学中的临床判断传统上被理解为涉及不同类型的原因和推理。EBM运动试图从经验证据中进行推理，这些证据来自精心设计的临床研究，这是临床推理的卓越和首选形式，最初并不强调所有其他形式。但其他类型的医学知识存在并仍然是有价值的。经验知识，直接从临床医学实践中获得，为临床实践提供了直接的个人基础。

同样，对生理原理的理解和对疾病和愈合理论的坚持也形成了另一个可能影响临床决策的知识库。每一种医学知识都有优势和弱点，当被援引作为医疗决策的授权。它们的种类不同，程度不同，没有一种，包括经验证据，必然优先于其他证据。也就是说，在任何特定情况下，经验证据不一定比临床经验或病理生理理论更具规范性或说服力。

例如，低潮气量通气改善急性呼吸窘迫综合征(ARDS)呼吸衰竭患者的预后。但是，如果ARDS的特定患者每次潮气量减少和呼吸性酸中毒发展为恶性室性心律失常，临床医生面临着一个令人信服的病理生理原因，即不减少该患者的潮气量，尽管经验证据势在必行。

四.临床决策

除了医学知识，另外两个主题在考虑任何临床决策时都很重要。首先，个别病人的偏好可能是最重要的。即使是最好的经验证据也只能告诉我们哪些治疗方法最有可能产生特定的结果；无论这种结果是否与一个病人相关-值得相关的成本或负担-都需要了解那个人的目标和价值观。

第二，必须始终考虑系统特征：经济、物流、法律和文化障碍或照顾的促进者。具体干预措施的成本、可用性或合法性可能排除使用，即使在提供强有力的经验和经验证据支持的情况下也是如此。

例如，研究表明，早期血管重建与球囊血管成形术改善心肌梗死的结果将是没有帮助或指令性的社区，没有资源或人员操作心导管实验室每天24小时。更微妙的是，提供保健服务的制度本身以及专业和社会价值观可能适当地影响有关个人护理的决定。

七.讨论

临床医生必须继续利用他们可以获得的所有形式的知识，征求病人的目标和价值观，了解他们实践的系统的相关特征。他们必须能够以一种为个别病人提供最佳建议或治疗的方式来谈判这些主题。临床判断仍然需要复杂的推理技能。在缺乏健全的临床判断的情况下，轻率地遵守证据或任何其他单一的医学知识来源将导致“食谱”医学的实践。

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