冠状动脉左主干在心脏供血中起到重要作用，左心室75%以上的区域供血都离不开它。因此，一旦冠状动脉左主干严重闭塞，患者将有极高风险面临严重后果。

然而，对于解剖复杂性为中低度水平的冠状动脉左主干病变患者，最佳血运重建策略尚不确定，药物洗脱支架经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉旁路移植术（CABG，“搭桥”术）孰优孰劣，一直存有争议。

近日，哈佛医学院布莱根妇女医院（Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School）心血管专家Marc S Sabatine教授领衔团队在美国心脏协会（AHA）科学年会和《柳叶刀》同步发表重要研究，为这一重要临床问题的临床策略提供参考依据。

这项研究通过对4394名患者数据进行荟萃分析表明，接受药物洗脱支架植入的患者和接受搭桥手术治疗的患者，5年全因死亡率没有显著差别。不过，在心梗、中风和需要再次血运重建的风险方面，仍然需要有所权衡。

截图来源：The Lancet

具体来看，研究者通过检索1599项研究，最终共纳入了4项高质量的随机对照研究（SYNTAX、PRECOMBAT、NOBLE和EXCEL）进行荟萃分析，包括4394名SYNTAX评分中位数为25.0的患者。这些患者在相应试验中随机接受了药物洗脱支架植入（n=2197）或搭桥术（n=2197）。

SYNTAX评分是衡量冠状动脉粥样硬化负担和复杂程度的指标。评分范围从0到＞60分，分数越高，表明病情复杂。

研究主要终点是5年全因死亡率，在药物洗脱支架植入组为11.2%，搭桥术为10.2%，两组差异在统计学上不显著。

不过，贝叶斯分析（推断概率）的结果则更倾向于搭桥术有优势，药物洗脱支架植入的5年死亡率高于搭桥术的概率为85.7%，5年死亡率的绝对差异大概率不小于1.0%。

▲药物洗脱支架植入组（PCI）和搭桥组（CABG）的5年全因死亡率（图片来源：参考资料[1]）

在次要终点上：

死亡率的差异更多地源于非心血管死亡。

药物洗脱支架植入组更多发生自发性心梗（6.2% vs 2.6%），更常需要再次血运重建（18.3% vs 10.7%），以上事件风险分别是搭桥组的2.35倍（HR 2.35，95% CI 1.71–3.23；p<0.0001）和1.78倍（HR 1.78，1.51-2.10；p <0.0001）。

两种治疗策略之间，程序性心梗的差异取决于不同研究所使用的定义。

药物洗脱支架植入组和搭桥组的5年中风率也没有显著差别（2.7% vs 3.1%），但在术后第1年，药物洗脱支架植入组的中风风险明显低63%。

▲药物洗脱支架植入组（PCI）和搭桥组（CABG）的自发性心梗（A）、程序性心梗（B-C）、中风（D）和再次血运重建（E）的风险。（图片来源：参考资料[1]）

Sabatine教授表示，“对于每一位患者，在都要考虑这些上述因素。这些复杂、细微的差别强调了，心脏团队需要帮助患者做出最适合的治疗决定。”

在AHA大会上，斯坦福大学Robert Harrington博士参与讨论也强调，这些结果意味着并没有唯一最佳方案，相反，“选择取决于患者的价值观和偏好，即患者试图避免哪些风险，想要实现哪些获益。这确实需要医生与患者仔细讨论，并考虑每位患者的临床和解剖特征。”

在《柳叶刀》同期评论文章中，来自麦克马斯特大学（McMaster University）的两位学者同样表示，现有数据仍不足以区分两者的高下，需要推动该领域更大型的临床试验来解决这个问题。

参考资料

[1] Marc S Sabatine, et al., (2021). Percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus coronary artery bypass grafting in left main coronary artery disease: an individual patient data meta-analysis. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02334-5

[2] Emilie P Belley-Côté, P J Devereaux. (2021). PCI versus CABG for left main coronary artery disease: is the jury still out?. The Lancet, DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02491-0

[3] Left-Main PCI, CABG Mortality Similar; Choice Remains Complex. Retrieved November 24, 2021, from https://www.medscape.com/viewarticle/963198