作者｜肖湘

12月8日，国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在媒体通气会上介绍，国家医保局成立以来，严厉打击医保领域违法违规行为，初步形成医保基金监管的高压态势。

据透露，2018年至2021年10月，共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。

蒋成嘉表示，下一步，国家医保局将进一步强化医保基金监管工作，聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构，针对篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域，深入开展打击欺诈骗保专项整治工作。

就在同一天，国家医保局、公安部联合发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》，蒋成嘉表示，医保局将加强部门协作和数据共享，完善行刑衔接工作机制，强化警示震慑，以零容忍的态度，持续构筑“不敢骗、不能骗、不想骗”的打击医保欺诈骗保高压态势，切实维护医保基金安全。

据介绍，为进一步深化基本医保骗保问题专项整治工作，专项整治行动延长一年，结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底。

而在今年7月份的一次政策吹风会上，国家医疗保障局基金监管司副司长段政明透露，在国家医保局直接开展对医疗机构的飞行检查中，有一家医院退回的违规医保基金就达到了9000万元以上。

如今，在国家医保局和各地医保部门常态化的通报中，追回违规基金达到千万以上的单体医院，也并不鲜见。这在医保局成立前很难想象。可见，国家医疗保障局的成立，这一曾被业界评论为“中国医改的里程式事件”，正在对中国医疗界产生着深远的影响。

曾经的医保压力巨大

新医改以来，多地医保基金穿底，医保控费压力巨大，关于医保控费的种种手段，长期以来更是令医疗界颇为抵触。

但事实上，医保部门也有苦处，大量医保资金为充满“水分”的药品、器械买单，助长了医药费的畸形快速增长，医保捉襟见肘，却养就了一万多亿的药械产业，和数百万医药代表。

而一些大医院和医保之间的矛盾一度到了公开化的程度。医保苦于基金被掏空，医院苦于医保控费手段导致医院经营及医生的临床动作面临一系列问题，甚至还掀起过一波舆论高潮。

2016年，一篇《湘雅二院对医保压榨忍无可忍了！》的文章在医疗圈疯传。据了解，这一事件的背景是，2016年4月到5月，因省会多家三甲医院医保结算款被拖欠，加上与长沙市医保局、市属医院未能达成年度医保结算协议等问题，湘雅系3家医院都拒收长沙市医保住院病人，一时引发舆论关注。

据《湘声报》报道，事后，长沙市医保局与医院方面就如何签订协议进行了专门沟通，确保长沙市医保患者正常住院，市医保局与相关医院的医保费用结算方案已作出调整，“垫付制”变为“预付制”，部分医保历史欠款得到结算。

这场对弈，最终以医保作出调整结束。

在2018年6月一场主题为“医保管理，如何升级”的上海卫生政策圆桌会议上，一位从事了15年医保改革工作的青岛医保专家表示，在自己15年的改革过程当中，深刻体会到医保斗不过大医院，只能绕着走。

据《看医界》了解，一位医保官员曾在一次社会办医界会议上表示：在医保监管方面，公立医院处于强势地位，作为主管部门，即使公立医院有违规行为，但最终处罚起来，只能拿民营医院开刀。因为停掉一家民营医院的医保资格问题不大，但如果停掉了一家公立医院的医保，哪怕是一家县医院，地方政府不会答应，老百姓更不会答应，弄不好还会引发群体性事件。

大部制改革的压轴挂牌机构

2018年3月，国务院公布大部制改革方案，由于涉及面广，国家医保局是最晚挂牌、领导成员名单最晚公布的一个机构，据《看医界》了解，2018年5月的最后一天，国家医疗保障局正式挂牌。胡静林任局长，施子海、陈金甫、李滔任副局长。

“这次的大部制总算把大家天天希望理顺的关系理顺了，”对于医保局的成立，复旦大学医院管理研究所所长高解春教授曾向《看医界》这样表示。

据了解，长期以来，中国的基本医保基金分成了多个池子。而根据改革方案，将人力资源和社会保障部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，国家卫计委的新型农村合作医疗职责，国家发改委的药品和医疗服务价格管理职责，民政部的医疗救助职责整合，组建国家医疗保障局，直属国务院。

集三部委剥离的权力于一身，国家医疗保障局被业界直呼为“超级医保局”。

有业内人士认为，这一改革的妙处就在于，从卫生、人社两大部门各割走了一块重要医保职能，而不是把一方的医保职能合并给另一方。这样让两部门关于医保监管权的较量和平解决。

高解春介绍，过去出国考察时，说起公立医院很怕卫生部门，对方就觉得很奇怪：好人为什么要怕警察？因为卫生部门的角色就相当于警察，不违规就不会被追究。但是提到医保，院长们都很紧张，因为医保会制约医院的所有行为。

“现在我们也面临这样的现状，医院的所有行为、尤其是经济行为，绝大部分要被医保的政策所左右。”高解春表示。

高解春认为，在医保局的引导下，医院院长们将把主要精力放在更加规范、更加合理、更加有效率地把有限的医疗费用用好。也就是在医保局制订的框架内，应用卫生经济学的理念把医疗服务做好，这对院长的知识、能力、管理水平的要求相应地更高了，也会进一步推动院长角色的职业化。

敢于向大型三甲医院开刀

如果有人还以为医保局只是医保部门加了个“局”字而已，那一定是对“超级医保局”中的“超级”二字有误解。虽然整治了一堆医院，但医保局心里有本账，数据门儿清。

四川泸州一位民营医院院长曾向《看医界》透露，当地医保局总结的一组数据显示，民营医院只占据医保份额的20%多，公立医院占了70%多，而这70%多中，当地几家大型医院就占了近50%。

对于医疗体系中的庞然大物——大型公立三甲医院这块难啃的骨头，医保局还是开刀了。

2019年6月，国家医保局在飞行检查中发现，中南大学湘雅二医院存在虚记多记手术缝线等耗材费用、过度医疗等严重违规使用医保基金行为。当时的处理结果为追回全部违规医保基金并处罚金共计3359.26万元，并对4名院级领导及违规科室的15名中层干部给予了相应处理。

而该院就是2016年叫板医保的大医院之一。

据了解，湘雅二院宣传部相关负责人回应澎湃新闻时称，骗保不是医院有意为之，系少数医护人员对物价收费政策理解不够透彻，认识不够充分，从而出现部分临床科室存在超频次收费、无指征收费、串换项目收费。

在查处这起天价医保违规金额之后，又陆续有多家大型三甲医院违规金额超千万被通报，仅2021年上半年，就有三家。

今年4月23日，海南省医疗保障局曝光台发布了2021年第二期曝光典型案件显示，海南省人民医院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规行为，违规使用的医保资金高达5400万元。

5月10日，国家医疗保障局再次通报了两起违规结算医保基金达到千万级的案例，分别为海南省中医院和遵义市第一人民医院。涉及医保基金分别为1569万元、1558万元。当地医保部门依据协议规定追回违规结算的医保基金，并要求医院限期整改。

而本次发布会上段政明透露的退回9000万违规医保基金的大医院究竟是哪家医院，也令业界人士颇为惊愕和关注。

可以确定的是，动辄数千万甚至近亿元的处罚，对于任何一家大医院都是真正的“肉疼”，更何况在疫情冲击下，目前大型公立医院也在勒紧裤腰带。

可见超级医保局的利剑，不论医院大小，当然也不分公私。

一批靠骗保生存的民营医院“被判死刑”

基本医保普及以来，一大批民营医院主要依靠医保生存，一些医院更是因此实现了发展壮大。但其中的医保违规违法行为也屡见不鲜，因此，超级医保局成立之后更是持续掀起严打风暴。

2018年9月13日，国家医保局同国家卫生健康委、公安部、国家药监局召开视频会议，部署全国打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。这是国家医保局组建以来，首次正式出手整治欺诈骗取医保基金行为。

就在业界还没反映过来医保局是不是动真格的时候，一些民营医疗机构就撞到“枪口”上了。

2018年11月14日晚，央视“焦点访谈”栏目曝光了沈阳济华医院、沈阳友好肾病中医院骗取医保费用，一时间舆论哗然，影响巨大。

节目播出的次日，国家医保局局长胡静林就第一时间赶赴现场，督导查处工作。他指出，骗保事件性质恶劣、手段猖狂，产生了极坏的影响，暴露出医保基金监管工作还存在不少短板。

这起事件经审查后依法刑事拘留相关人员37名，监视居住1名，取保候审1名。移交市纪委监委2名。此后，全国掀起了打击骗保的高潮。

“从天而降”的国家医保局飞行检查组更是令一些民营医院管理者措手不及，一位遭遇飞检的民营医院院长向《看医界》直言，根本没有托关系、打招呼的机会，因为空降的是国家飞检组，而不是地方医保部门。

一位民营医院院长透露，沈阳骗保事件后，自己所在地方的医保局督察工作人员几乎每天都要检查医院的住院病人是否在场，住院医疗报销是否合规，甚至包括药占比、耗材占比都在查，该医院为此不得不派专人管理住院病人进出记录，病人出门还要填写“请假条”。

而依靠骗保维持生存的民营医院也迎来了“生死劫”，医保一停，不少医疗机构就运营不下去了。

2019年2月，扬州市江都区社会保险基金管理中心宣布江都新城医院被医保中心解除医保结算服务协议。被解除医保服务后不到半年时间，江都新城医院医院就陷入发不出工资的境地。该院医生曾向媒体求助说，一夜之间，他们50多个医生全体“被”下岗，“饭碗”丢掉了。

《看医界》一位撰稿作者曾表示，在自己调研多家民营医院经营情况后发现，医保严管下，严重依赖医保的民营医院，立即陷入经营困境，他们或者变卖，或者寻求并购，或者裁减员工降低成本，或者寻求转型。

云南一位因为医保定点资格被取消而破产清算的民营医院股东更是向《看医界》坦言，取消了医保定点资格，对于医院来说就是等于判了“死刑”。

而医院的“死刑”并不是最严重的，据《看医界》报道，近年来，更是有一批骗保的医院投资人和管理者因为骗保而遭遇刑事处罚。

可以说，在这场打击诈骗医保基金的风暴中，一批民营医保定点医疗机构因违法违规被严肃处理及打击，不少骗保的民营医疗机构负责人因此身陷囹圄，被取消医保定的医疗机构不少选择了关门，而靠骗保生存的民营医院正在被清洗出医疗市场。

超级医保局牵头的改革大棋局

如果以为医保局的手段只有打击诈骗医保基金，那可能又低估改革者的智慧了。有业内人士向《看医界》表示，超级医保局之所以被称为“超级”，在于其打出的是组合拳。医保改革是一盘大棋局。

上海创奇健康产业研究院创始人、执行理事长蔡江南曾撰文指出，从发展趋势看，医保必将成为医疗卫生行业的一个重要引导力量，发挥资源分配和资源有效利用的调节功能，成为三医（医疗服务、药品、医疗保险）联动的一个杠杆。医保承担着支付方的重要角色，其影响力越来越大。

在上文提到的上海卫生政策圆桌会议上，中国劳动和社会保障科学研究员董朝晖表示，新组建的医保局面临着两大挑战，一是理顺价格，包括如何理顺药品和医疗服务的医保支付价，和如何将医保支付价与医保目录挂钩。

另一大挑战则是控制费用，要通过支付方式改革控制费用增长，在理顺价格的基础上控制费用。

于是，医保局成立后，一方面医保支付制度改革步伐显著加速，最近三年来，按疾病诊断相关分组（DRGs）付费方式进展迅速。在30个城市DRGs试点启动实际付费后，2020年10月份，71个城市的按病种分值付费（DIP）又来了。

另一方面，2019年1月，国务院办公厅印发了《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，4+7药品带量采购正式启动，2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》。

在2021年1月28日的政策吹风发布会上，国家医疗保障局副局长陈金甫指出，药品集中带量采购降低了药品的费用，促进医疗机构收入结构“腾笼换鸟”。结余留用等激励政策，促进了合理的用药，也有利于公立医疗机构内部的管理绩效提升。

通过按病种收付费改革，将大大规范诊疗行为；通过药品联合采购，将把药品灰色利益链条斩断。

据《看医界》了解，以福建三明为例，其二三级医院的医生诊金价格，甚至超过了湘雅、华西的水平。

取消了灰色收入后，大幅提高医务人员阳光收入就成为了改革的关键。道理很简单，如果改革后收入过低，自然大批医生将走向市场寻求价值实现，倒逼公立医院提高医护薪酬水平留人。

谈判采购、带量采购、目录调整、打击骗保……医保局重拳一波接着一波，对于医疗界产生的影响也还在继续。

而作为医疗改革的主力军，医院、医生的实际利益正在面临重大调整。《看医界》专栏作者、陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才认为，作为医院，必须彻底改变目前的运营思路，积极适应新的付费模式对医院经济的巨大冲击和影响。

“药品、耗材等物资都将成为医疗成本，因此在采购方面，应该积极主动降低成本；同时，保证患者安全的情况下，积极改进医院的管理，优化人才结构，积极实施精细化管理，只选对的不选贵的。还要尽快改革绩效管理方案，建立符合新的支付制度的绩效管理办法。”

徐毓才建议，作为医生，也必须积极主动适应这一变革，积极快速扭转不正确的诊疗习惯，确实做到合理用药、合理检查、合理治疗，“要真的明白省下的就是赚到的。迅速改变长期以来养成的不适应新的支付制度的‘坏’习惯，包括诊断、治疗、用药和耗材使用等等。”