文｜李子君 杨瑞静

放榜了！

公立医院国家绩效考核，是一次国家级的全面体检，让多少院长为了它挠穿头顶。

同一把标尺，对准3074家二级公立医院。1月6日，国家卫生健康委公布《关于2019年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，二级公立医院「体检报告」首次揭晓。

根据要求，全国二级公立医院应在3年内（2020年至2022年）逐步纳入绩效考核范围。全国共3074家二级公立医院（含908家中医类二级公立医院）参加2019年度绩效考核工作，约占全国二级公立医院总数的53%。

「体检报告」显示，二级医院在运营效率上的表现不容乐观，负债严重。部分二级医院负债率过高的原因究竟是什么？这份成绩单上还有哪些关键信号？如何赛出好成绩？无疑是广大医院管理者最关切的话题，健康界就此采访多位专家做出研判与解读。

拖欠货款？举债经营？

从数据上看，二级医院的运营状况参差不齐。参加考核的二级公立医院医疗盈余率为2.07%，但其中仍有519家二级公立医院医疗盈余率为负数，亏损率为24.59%——相比之下，有22.65%的三级公立医院收支结余为负数。

与三级医院相比，二级医院没有考核资源效率和经济管理方面的内容。但国家监测指标中，费用控制比三级医院增加了医疗收入增幅指标。

广州精医医管咨询专家唐洪磊注意到，二级医院负债仍然严重。目前二级医院资产负债率为49.39%，但在亏损医院中，3.22%的二级公立医院资产负债率超过100%，40.60%的二级公立医院资产负债率超过50%。在负债总额中，长短期借款类债务占比为26.59%。

「一般企业负债率警戒线是50%。」河南省肿瘤医院总会计师韩斌斌向健康界介绍道，竞争不充分的医疗市场比较特殊，「二级公立医院负债率可以稍微超过50%，但超过70%就要高度警惕。」

比负债率更影响运营的，是现金流状况。「单位出现亏损仍可以持续运营一段时间，但出现现金流问题，就会马上面临生存考验。」韩斌斌推测，部分县域二级医院的资金流量状况不会太乐观。

部分县域二级医院负债率过高的原因，韩斌斌认为主要有两种情况：要么给供应商的付款周期过长，要么借债经营。

个例或许更能说明情况。2021年3月，河南省雎县中医院被曝出「裁员645人」的消息，引起舆论关注。这家二级甲等公立医院被披露负债高达10亿元，不得不以人员裁减来自救。

同月，山东7个市14个县（市、区）89家基层医疗卫生机构因欠缴医药企业药款被通报；

2020年年底，河北省邯郸市曲周县中医院被曝出因涉及「借款合同纠纷」「租赁合同纠纷」「民间借贷」等案件，被执行总金额超过3亿元……

近年来，公立医院出现经营危机的比比皆是，且绝大多是三四线城市、县城中的二级医院、三级医院。

「国考数据与现实情况非常吻合，这也显示部分二级医院在运营效率部分丢分严重。」唐洪磊对健康界提到，很多二级医院都在负债运营、举债建设，希望做大做强，这与国家卫生主管部门对二级公立医院的定位不符。

唐洪磊说，二级医院要做好县域群众的诊疗工作和健康维护，而不是与三级医院争抢病人，对难度较大的四级手术的追求，「要适可而止」。

医务人员薪酬待遇低

还有两项数据的偏低，值得引起行业关注：二级公立医院人员经费占比为38.45%，医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例为29.56%。

新医改剑指降低药品和耗材虚高价格，称为「腾笼」；提高医务性收费价格和医务人员待遇，称为「换鸟」。

随着医保控费、药品及耗材加成取消等措施落地，「笼」腾了出来，医疗服务价格调整却仍没有到位，医务人员收入也并没有提高。

「医疗服务收入，是医务人员绩效薪酬的主要来源。」韩斌斌表示，目前两组数据占比整体偏低，医疗服务价格结构还需要进一步调整。

或许这也是医务人员满意度低的原因之一。

2019年，参加考核的二级公立医院门诊患者满意度为84.43分,住院患者满意度为89.32分，医务人员满意度为76.48分。

其中，医务人员最不满意的是薪酬福利、工作内容和环境，这反映出二级医院医务人员的薪酬待遇低、工作负荷重，工作环境有待改善。

门诊患者对于挂号体验、环境与标识的满意程度相对较低，住院患者对于环境与标识、膳食、出入院信息及手续的满意程度相对较低。

与同年度三级公立医院的满意度对比来看，二级公立医院门诊患者、住院患者和医务人员满意度分别低0.98分、1.69分和2.36分，表明二级医院的服务质量与三级医院相比尚存差距。

唐洪磊表示，满意度评价是二级医院最容易做到的「提分项」。

比如提高患者满意度，医院可以在与患者的接触点方面下功夫。包括改善门诊住院流程、合理布局停车收费、保持卫生间干净整洁、安保人员服务态度、诊疗区域内物品规范摆放等，都是提升患者满意度的好方法。

在提升职工满意度方面，医院可以首先解决职工停车和吃饭问题，让职工有固定停车位，食堂饭菜营养可口，这些对于医院来说，都不是难做的事情。

与此同时，医院要进行单独专项调研，了解职工在工作中和生活中的具体需求，尤其是对那些低满意度的职工，做好满意度调查，并进行PDCA整改。唐洪磊说，这些都是可以在短期内见效并提升满意度的举措。

合理用药情况不容乐观

在分级诊疗推进效果上，一组对比数据，释放出积极信号。

2019年二级公立医院门诊和住院次均医药费用增幅分别为6.75%、6.08%，门诊和住院药品次均费用增幅分别为8.36%、3.31%。

与之对比，2019年三级医院门诊次均费用增幅和住院次均费用增幅分别为6.28%和5.27%，门诊次均药品费用增幅和住院次均药品费用增幅分别为5.98%、3.23%。

二级医院业务量增幅快于三级医院，这在韩斌斌看来是好事：「这说明县域医疗机构服务能力在提升，更多患者被留在基层。」

有意思的事，与城市二级公立医院相比，旗县二级医院专科能力相对较优，科室设置的完整程度、诊疗疾病的覆盖范围、能够开展手术和操作的种类等均优于城市二级公立医院。但部分综合医院也存在科室设置不齐全，个别医院无妇产科、儿科，或相应科室平均每周收治患者不足1例的情况。

患者越来越多被留在基层的同时，二级医院的合理用药情况却不容乐观。抗菌药物使用强度（DDDs）是合理用药五项指标中唯一的国家监测指标，因此合理用药做得好不好，就看这一项指标。

2019年，二级公立医院抗菌药物使用强度为40.96DDDs，尚未达到综合医院住院患者抗菌药物使用强度不超过40DDDs的要求，且仍有967家（44.64%）综合医院的抗菌药物使用强度超过40DDDs。

从国考成绩来看，二级公立医院合理用药水平仍然不高，这是医疗质量方面较为突出的问题。唐洪磊认为，抗菌药物的合理使用，对很多二级医院来说并非一朝一夕之事，这源于很多医生培训不足，对此还没有足够理解，因此需要医院下大力气对医生进行培训。

如何提升考核成绩？

数据的抓取，是此次「赶考」医院面临的一项难题。

「绩效考核用数据分析医院各项运营情况，医院提供的数据必须真实、清楚。」对于盐池县人民医院党支部书记、院长饶锐来说，此次应对国考，数据抓取较为困难，「人工统计数据较多，导致数据不精确并产生误差。」为此，他们通过增加病案管理系统、病案首页质控系统、电子病历系统与医院HIS等相关系统对接，解决数据导出的问题。

此次参加考核的二级公立医院中，共有1843家医院参加电子病历应用功能水平分级评价，参评率为85.09%，平均等级为2级。其中，33.75%的医院达到3级及以上水平，可实现部门间数据交换的要求；51.34%的医院为2级及以下水平，尚不能实现医院内部门间数据交换。

这组数据显示，二级医院整体电子病历水平并不高。

有专家建议，二级医院不能只想着如何「盖房子、买设备」，而要在软件投入上多下功夫，数据的规范化管理和使用不足、人员培训没有及时跟上，医生长期延续过去的工作习惯，造成无法对患者进行闭环管理。

饶锐同样认为，医院信息化建设急需加强，需要资金、信息化人才队伍建设方面的支持。

更多资金支持，更多财政投入，亦是众多公立医院的呼吁。

根据《2019年中国卫生健康统计年鉴》，2018年中国全部医院收入3.19万亿，其中财政补贴2696亿，占比不到1%。

「我估计很多县级医院的财政补助不会超过5%。」韩斌斌相信，有了财政部门、发改部门等更多支持，可以更快解决公立医院现有问题。

此外，在国家卫生健康委医政医管局医疗质量与评价处指导下，国家病案管理质量控制中心连续多年通过全国医疗质量数据网络调研，2020年对5439家医疗机构的调研结果显示，包括三级医院、二级医院、公立医院、民营医院在内，平均每家医院专职编码员仅为2.46人，其中，二级公立综合医院1.88人，二级民营综合医院1.09人。

一些医院没有将病案科设置为独立科室，人力不足、能力不够相互叠加，与庞大的出院病历数形成鲜明对比，导致相关人员对病案首页填报要求掌握不足，影响了编码正确率。

随着信息化水平的提升，数据质量的提高，未来的国考成绩单会更详尽。「而数据更多更丰富，才能更全面、客观解释二级公立医院的现状。」韩斌斌说。

这次国考成绩的公布是结束，更是开始，是二级医院对照数据进一步自我提升的开始。

对于如何提升整体考核成绩，唐洪磊建议，二级医院需要根据考核指标把相关任务分解到各个科室，科学合理地设置目标值和实施路径，打造一套保障体系，通过绩效奖励、使用管理工具等精细化管理方式，逐步提升名次。