文 |晨露 中国医疗保险

2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖，明确从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

对于即将到来的DRG/DIP付费时代，首医国家医保研究院副院长、国家医保DIP付费技术指导组组长应亚珍就DIP如何助力支付方式改革，如何衔接各项医保制度改革，如何惠及参保患者等多个角度阐述了她的看法。

携手DRG助力支付方式改革

按病种分值付费（DIP）是一种中国原创的支付方式。它是以大数据为基础，在汇集大量真实世界病例的基础上，按照“诊断+操作”的分组规则，对病例进行分组，并根据一定的结算规则进行医保付费。利用真实、全量数据客观还原病种的疾病特征及医疗行为，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，较为客观的拟合成本、计算分值、结算付费，形成对医保支付方式改革的重要技术支撑。

首先，DIP基本的分组路径和原理是根据真实的病例分组，基于疾病诊断类似、临床过程相近原则，根据疾病诊断分类及代码及手术操作分类与编码为标准，通过大数据聚类客观形成的组合，与临床的实际差异度小；同时DIP以全样本数据真实反映临床病种的变化，能随临床技术的发展形成动态响应，支撑医疗卫生行业及医院的发展。

其次，DIP的分组结果更细，入组率更高。DIP大数据的方法通过全样本数据的比对形成自然分组，并利用病例数临界值为中间数，将临界值之上的病种直接作为核心病种，共计1.4万余组，将临界值之下的DIP进行再次聚类形成综合病种，最大化满足临床病例的入组需要。DIP兼容临床病案数据，全样本数据入组率接近99%，减少未入组病例数量，降低未入组病例所带来的不确定风险，实现操作便捷与精细应用的平衡。

最后，DIP疾病组内差异度更小。DIP通过对海量数据中“疾病诊断”与“治疗方式”组合的穷举，发现疾病与治疗之间的内在规律与关联关系进行客观聚类，凝练共性特征形成DIP主目录，同时提取诊断、治疗、行为规范等的特异性特征建立辅助目录，其与主目录形成互补，对临床疾病的严重程度、并发症/合并症、医疗行为规范所发生的资源消耗进行校正，全样本平均组内变异系数0.6左右，使分组具有更高的稳定性，更加客观地体现疾病严重程度、治疗复杂程度、资源消耗水平和医疗服务成本的实际状况。

2020年11月，国家医保局在《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》中确定了71个试点城市名单，试点城市分布在全国东、中、西部的27个省份，覆盖了全国近1/4的参保人群。试点范围较广，具有代表性。除此之外，地方积极探索，先后确定了38个省级DIP试点城市，目前已有超100个城市开展DIP付费方式改革工作。

各试点城市依据当地的医保政策，结合当地医保基金的规模、医疗机构的历史费用等实际情况，自行确定医保支付标准。2021年，71个国家试点城市已全面实现按DIP实际付费，也从实践层面验证了DIP付费普遍适用，可在全国总结推广，推动医保高质量发展。为更多基础条件较为落后的地区提供了开展医保支付方式改革的可行性方案。

此外，上海市与天津市同时开展DRG与DIP试点，作为双试点城市，探索两种支付方式如何更好地融合，共同助力医保支付方式改革。两个双试点城市，不是在一个机构同时开展DRG和DIP两种支付方式改革，是与每家医疗机构分别确定使用一种固定的支付方式，如上海市在申康医院发展中心下属的医疗机构使用的DRG付费，剩余的三级医院及所有的二级医院开展DIP付费，按照机构对象不同来分别覆盖。DRG与DIP共同开展可以使医保支付更稳妥、更有信心，在确定支付标准时可以相互参考，使支付标准更加合理、准确。

实现各项医保改革的动态衔接

自国家医保局成立以来，积极开展国家组织药品集中带量采购、药品目录准入谈判，全力推进DRG、DIP等支付方式改革，强化医保基金监管，着力提升医保信息化、智能化管理水平，全链条全系统发力。DIP付费其自身的特点就使其本身就有与新的药品、耗材、服务项目及标准的动态衔接的特点。

DIP的原理是基于大数据核心技术，利用真实世界海量数据还原病种全貌，通过对疾病特征及规律的挖掘，客观的拟合医疗服务的成本和价格。DIP的关键就是对数据的分组，当符合主诊断及主诊断下的操作相同的病例达到15例的标准时即可单独成为核心病种。因此，在实际付费过程中，患者使用的新项目、新标准通过DIP都得以体现，例如一个新的医疗服务项目产生之后，当使用该治疗方法的患者数量达到15例的规模时即可单独成核心病种，成立了单独的核心病种后，医保即可对该项目产生的费用进行核算，依据标准赋予分值，即可实现医保与医疗机构之间按DIP分值付费，实现与新服务项目的动态衔接。

随着各项医保制度改革的推行，特别是药品耗材集中带量采购及药品目录谈判，使得群众的看病就医费用降了下来。在这些改革衔接的初期，会存在费用衔接的过程，改革之前的费用会比较高，改革之后这些药品、耗材的费用会降下来，但与此同时，为更好地体现医务人员的劳动技术价值，医保部门对相关的医疗服务项目价格也同步涨价。各项改革之后使整个疾病治疗的费用发生了结构性的变化，多数项目是降低的，但体现医务人员劳动技术价值的费用是提高的。

在DIP实际付费过程中，只要这些项目是医疗机构真实消耗掉的，医保均需综合衡量，平衡好费用的结构性变动与医保支付标准之间的关系，让医疗机构有动力去提供更好的医疗服务，不影响机构的可支配收入。

引导医院提供更高效的医疗服务

在原按项目付费方式下，由于医生与患者在医疗上存在严重的信息不对称，很容易导致“过度消费”，容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。例如部分医疗机构倾向于过度医疗过度使用药物，以及偏好使用加工昂贵的新技术、新材料、新药品等，以致医疗费用不断攀升。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。

包括DIP在内的医保支付方式改革，让医疗机构和医生回归到治疗的本来定位，通过价值引导最终转变医疗机构和医生的医疗服务行为，促进医生医疗服务行为的规范化和合理化，合理控制医疗服务成本和费用，减少医保基金浪费，使有限的医保基金得到最高效使用。

采用DRG或DIP支付方式之后，医疗机构就没有了“过度服务”的冲动，反而是要尽量节约资源消耗，提高医疗机构医疗服务质量。医院需要在节省成本的基础上，提高诊治水平、服务质量，提升效率，才能收治更多患者，使利益最大化。医生在医院的绩效规范下，需要通过提升技术来获取更多报酬，放弃不必要的药物、检查，避免医疗资源的浪费。

与此同时，为避免医院为了降低成本而降低服务质量的情况，支付方式改革将双管齐下，医保考核在关注费用管理的同时，还会协同卫生健康部门加强对医疗质量安全的关注。在支付方式改革中，医保强调的是以健康为导向，以结果为导向，在治疗安全的基础上，考核医疗费用的合理性，实现医保按“质量付费”。对于医疗机构来说，也不是费用越低越好。例如在DIP中有明确规定，对于费用异常病例的支付费用进行调整，将费用低于病种组合支付标准50%的病例作为费用超低病例，这部分病例医保将在支付标准的基础上折算后再与医疗机构结算。

通过支付方式改革，引导医疗机构优化医疗服务行为，让百姓在看病就医时体验到更加规范的服务，享受到更加合理的费用。改革之后，百姓就医时不用做的检查不做了，门诊能够解决的疾病无需住院了，看同样的病住院周期变短了，服务更加优质了，通过以上就医体验，让老百姓真真切切感受到医保支付方式改革的红利。