前 言

近年来,结核γ-干扰素释放实验已经越来越多的用于结核病的诊断[1]。其原理是当机体受到结核杆菌感染后会产生记忆T细胞，再次受到结核分枝杆菌特异性抗原的刺激时会大量增殖并且释放出γ-干扰素，通过酶联免疫方法检测释放的干扰素，可以判断机体的感染情况，并且可以通过检测γ-干扰素的含量来判断患者的病程进展与体内细菌的数量:在开始治疗后,结核患者中IGRA的反应强度与敏感性都有明显下降的趋势,这可以提示患者体内细菌的数量与TB-IGRA反应呈正相关[2]。

现在IGRA主要应用于艾滋病合并结核感染的诊断、结核潜伏感染的流行病调查以及儿童中的无症状结核感染。与传统的方法相比，特异性T细胞体外释放酶联免疫法(TB - IGRA)还具有以下优点:①检测样本为4ml肝素抗凝全血，取材方便可以较好地避免了对患者的创伤。②灵敏度与特异度比较高。③所选用的结核特异性抗原ESAT-6和CFP-10在所有卡介苗菌株以及大部分非结核分枝杆菌中缺失[3]，与大多数肺结核分枝杆菌无交叉反应。并且不受免疫抑制剂的影响[4-5]。④所需时间短，获得结果较快。⑤操作简便，可重复性好。

案例经过

今天遇到临床反馈，风湿免疫科一个患者，结核γ-干扰素释放实验的报告结果为不确定，临床医生觉得这个项目收费高，得到这么一个结果，不好向患者解释，请求复查。结果如下：

患者具体情况如下：患者，女，47岁，因“多关节肿痛20余年，加重20余天”于2022年05月25日入院。患者20年前出现多关节肿痛，以双侧指间关节、双肩关节、双踝关节、双膝关节为著，活动受限，伴晨僵现象，10余年前逐渐出现关节畸形；2018年外院诊断为“类风湿关节炎”，此后因关节疼痛加重，三次在我科住院治疗，经抗炎止痛、抑制免疫等综合治疗好转出院，院外规律服用药物治疗。

20余天前无明显诱因出现关节疼痛加重来诊。查体：T37.1℃P80次/分R18次/分BP129/97mmHg，疼痛评分3分，营养评分1分，VTE评分1分。神志清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心率80次/分，律齐，心音可，未闻及杂音，腹软，无压痛，肠鸣音4次/分。

脊柱无畸形，腰椎棘突无叩痛；双手关节尺侧偏斜、屈曲畸形，活动略受限；双腕关节固定；双肘压痛，无肿胀，伸直受限；双肩关节压痛，不能上抬；髋关节活动受限；双膝关节轻度肿胀，压痛，左膝关节不能屈曲；双踝关节轻压痛，活动明显受限；双足骑跨畸形，双下肢无水肿。初步诊断：类风湿关节炎。胸部CT平扫发现左肺上叶及右肺散胸膜下少许慢性炎症，双肺多发实性/磨玻璃微小结节，右肺中上叶钙化灶，双侧胸膜局限性增厚等。

检验科接到临床反馈之后，出于谨慎，给患者进行了复查，结果仍然为不确定，如下:

案例分析

仔细分析患者结核γ-干扰素释放实验的各项具体数值发现，结核杆菌阳性对照反应结果很低。由于本实验阳性对照是通过丝裂原刺激T细胞产生γ干扰素，当出现极低的结果时，可能的原因是：淋巴细胞不足；样本处理不正确导致淋巴细胞活力降低；Mitogen血液培养管操作或混合不当；患者的淋巴细胞无法产生γ-干扰素。由于本实验进行了复查，基本上可以排除样品培养处理不当的原因，查看患者血常规结果，如下：

患者淋巴细胞数量稍有降低，但是应该不至于导致本实验阳性对照完全检测不出。在进一步与临床医生沟通得知，患者因关节疼痛三次在我院住院治疗，经抗炎止痛、抑制免疫等综合治疗好转出院，院外规律服用药物治疗。

本次暂予以萘普生钠消炎止痛，雷公藤多苷片、来氟米特片抑制免疫反应。故考虑患者由于长期免疫抑制治疗，淋巴细胞无法产生γ-干扰素，导致阳性对照无法检出，结果为不确定。在接下来的临床沟通中，我们把具体的分析告知了临床医生，并建议医生采用其他检测方法来排除患者结核的感染，得到了临床医生的认可。

总 结

通过这个病例，主要是告诉大家，结核γ-干扰素释放实验影响因素众多，并不是所有患者均可选择进行这个检测。现把我们平时积累的一些经验分享给大家。

01

QFT结果解读原则

• QFT是一个定性的（而非定量）检测结核指标；

• QFT不能区分是近期获得的感染还是以前感染的延续；

• QFT不能区分潜在性结核和活动性结核；

• IFN-γ数值的高低与结核感染程度、细胞免疫水平、发展ATB的可能性无关。

02

影响QFT结果的药物有哪些？

一些临床用药可能会带来假阴和不确定的风险：两类药物阐述

•影响T值和M值：风险---假阴性or不确定结果↑

1.正在服用免疫抑制剂（糖皮质类激素）：泼尼松、泼尼松龙（>0.5

mg/kg）、地塞米松；

2.三环类抗抑郁症药物(TCAs丙咪嗪/氯丙咪嗪/西酞普兰)；

3.非甾体类抗炎药(水杨酸盐/阿司匹林)、T细胞活化抑制剂(氨甲蝶呤)；

4.单抗药物(戈利木单抗、阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗)；

5.抗肿瘤坏死因子-α药物

•影响M值：风险---不确定结果↑

某些抗感染治疗致淋巴细胞PHA反应受抑制：

1.即使低浓度时(10ug/mL)梭链孢酸、呋喃妥因、强力霉素有强烈抑制作

用；

2.四环素类抗生素：25ug/mL浓度下，二甲胺四环素和强力霉素有明显的

抑制作用；

3.只在高浓度(50ug/mL)有抑制作用：红霉素、氯林可霉素、利福平

03

Nil值偏高结果是否可靠呢

排除非正当的实验和试剂的因素，结果可信。提示某些临床信息，分两种情况：

• 当N>8时,结果为不确定

1.重度感染炎症反应造成IFNγ过度释放

2.大量异嗜性抗体的存在

3.在临床试验中,有<0.25% 测试者存在Nil管IFN-> 8 IU/mL

• 当N<8,但偏高（>0.7IU/ml）时

1.各种感染性疾病：结核感染、获得性免疫缺陷综合症、寄生虫感染

2.自身免疫病：类风湿性关节炎、甲状腺炎、系统性红斑狼疮症

3.器官移植产生的免疫排斥患者

4.异嗜性抗体干扰、非特异性IFN-γ分泌

04

T-N出现负值的原因？

排除非正当的实验和试剂的因素，结果可信。分两种情况解释：

• 比较小的负值：解释实验操作的偏差导致（加样、加试剂、洗板、读数等）；

• 相差较大时：抗原管发生了消耗本底值的反应。例如：孵育的过程中，对抗TB抗原，消耗掉本身存在的INF-γ，激活巨噬细胞，进而达到清除MTB的效果。

05

QFT的临界值问题如何解释？

• 设定QFT阈值要在灵敏度和特异性之间权衡，选择0.35IU/mL 作为阈值是综合两者的最优选择。

• 关于临界值的答疑分两方面：

1.反转几率很低(8%)，首选不建议复查；

2.如果未怀疑结核感染，但初次结果阳性者，可再次用试剂盒重复检测原始血浆两次来确认。在三次结果中取两次作为该患者的最终检测结果。

06

QFT+临床就要用药治疗吗？

• QFT+的四种提示：

1.陈旧性结核

2.活动性结核

3.潜伏性结核

4.3 种NTM感染

• QFT+的临床指导建议：

参考文献

[1]张培莉，刘义庆，邵靖等，结核感染T淋巴细胞IFN-γ释放实验临床检测分析[J]，现代检验医学杂志，2017,32（1）:22-25.

[2]李峤珂,吴雪琼,阳幼荣等,CFP10PESAT6融合蛋白-ELISPOT方法的建立及其在结核分枝杆菌感染诊断中的应用价值[J],中国人兽共患报,2010,26(6):551-554.

[3]Pai M, Claudia M D, Sandra v k，etal. Gamma interferon release saasys for detection ofMycobacterium tuberculosis infection[J]. Clin MicrobiolRev,2014,7(1):3-20.

[4]朱春玲,候远佩,彭素真等，γ－干扰素体外释放实验在结核诊断中的应用评价[J],临床肺科杂志,2014,19(10):1833-1835.

[5]黄其骏,宋大伟,吴坚敏等,外周血结核T细胞检测在肺结核涂阴患者中的临床研究[J],中国现代医生,2015,53(28):99-102.