穿支动脉梗死与腔隙性梗死不一样,就是指发生在穿支动脉区的急性梗死灶,没有任何其他含义。这样的梗死灶可以是多病因的,但从局部来看,可以是载体动脉的斑块或血栓堵塞了穿支,也可以是穿支动脉本身病变所致。

脑内主要穿支动脉包括:豆纹动脉、脉络膜前动脉、Huebner返动脉、丘脑结节动脉、丘脑膝状体动脉、丘脑穿通动脉、脉络膜后动脉、基底动脉旁正中支。

脉络膜前动脉梗死

脉络膜前动脉（ anterior choroidal artery，AchA )为颈内动脉的分支，通常起自颈内动脉后侧壁床突上段。

脉络膜前动脉多数起始于颈内动脉后侧面,主要供应内囊后肢的后2/3、苍白球内侧部﹑视听辐射及尾状核尾部﹑侧脑室后部放射冠等部位,其行程长,管腔细,分支缺乏侧支循环，一旦出现阻塞,临床主要表现为不同程度的肢体无力，且病情常常出现波动和加重,加重后病人3个月日常生活能力差。

AChA池部发出细小的分支主要供应以下区域:

① 基底节区:内囊后肢后 2/3、苍白球内侧部、尾状核尾部;

② 视觉传导路:视束、外侧膝状体前外侧半和视辐射起始部;

③ 中脑:大脑脚中 1/3、黑质;

④ 颞叶内侧面:梨状皮质、钩回、海马、齿状回等。

脑室部的分支形成侧脑室的脉络丛,与来自大脑后动脉的脉络膜后外侧动脉形成广泛吻合。

脉络膜前动脉供血区梗死常见的影像

典型症状表现为对侧肢体偏瘫、偏身感觉缺失,同向偏盲,即所谓的AChA综合征。

豆纹动脉梗死

内侧豆纹动脉是大脑前动脉 A1 段的分支，其供应基底核的前下部，还与 Huebner 回返动脉一起供应内囊的前肢。

外侧豆纹动脉是大脑中动脉 M1 段的分支，其供应尾状核头、体的上部，苍白球和壳核大部分，还供应内囊前肢和内囊后肢的部分。

（一）纹状体内囊梗死分为:

1) 前型: 13%, 位于内囊前支, 认为是ACA的Heubner动脉受累;

2) 后型: 11%, 位于内囊后支, 认为是脉络膜前动脉受累;

3) 上型: 27%, 位于侧脑室体旁, 认为是外侧纹状体动脉受累;

4) 外型: 36%, 位于豆状核(尾核头, 内囊前支及壳核的一部分, 有时呈“逗号形”), 认为是豆纹动脉、纹状体动脉受累。

实际上后二型(上型和外型)更多见。

回返动脉梗死

RAH又称内侧纹动脉(medial striate artery)或前内侧穿通动脉(medial anterior perforating artery)， RAH起源、行程多变，在一侧大脑半球通常以单支 出现，双侧出现率为90％以上，直径约0．8mm，多起源于大脑前动脉A2段近端(相当于前交通动脉近端 2ram以内)的外侧或背外侧壁，发出后即与大脑前动脉反方向呈锐角向后外，走行于大脑前动脉Al段的 上方，行程中发出2—10条分支，主要有嗅支、额支、 前穿质穿支、外侧裂支，分别至嗅三角、额叶眶回、前穿质和颞叶内侧皮质，供应区域为眶部内侧皮质、纹 状体前腹侧部(尾状核头部、壳核前部、苍白球外侧 尖端)和内囊前肢等。

RAH是脑内唯一既供应脑深部基底核区(中央支)，又供应脑皮质如视束、嗅沟区、颞叶内侧皮质(外侧裂支)、额叶眶回的脑底穿 通支血管，非常重要。

RAH损伤或闭塞的典型症状主要是病灶对侧中枢性面肌、腭肌、舌肌瘫痪，以上肢更为明显的上运动神经元瘫痪，额叶性共济失调等，也可出现认知 功能障碍、人格改变等症状，如果优势半球侧损害，还可引起失语，这是由于RAH的每条分支仅供 应皮质纹状体区的一小部分，另外所有供应纹状 体的血管也供应走行于壳核和尾状核之间的内囊，所以其损伤或闭塞后临床表现多样。

左图：病例1 头都MRI:T,W示右侧尾状核头部,壳核长T信号,左侧尾状核,壳核长T信号陈旧梗死病灶;

中图：病例2  FLAIR示右侧尾状核头,壳核高信号梗死病灶;

右图：病例3  头部CT示右侧尾状核头,壳核片状低密度粳死病灶;

丘脑梗死

丘脑主要由后循环供血，如下图所示，丘脑结节动脉起源于后交通动脉，丘脑旁正中动脉起源于大脑后动脉P1段，丘脑膝状体动脉、脉络膜后动脉起源于大脑后动脉P2段，以上4组动脉是丘脑主要的血供来源。

需要注意的是，与基底节区类似，丘脑区域的供血血管也存在较多变异。丘脑旁正中动脉存在3种变异类型：

➤ A：双侧丘脑旁正中动脉由双侧大脑后动脉P1段发出。

➤ B：双侧丘脑旁正中动脉起源于一侧大脑后动脉，或起源于一侧大脑后动脉发出的同一主干；这种变异最早在1973年由法国医生杰拉德•佩切隆（Gérard Percheron）描述，因此被称作Percheron动脉，大概占1/3。

➤ C：双侧丘脑旁正中动脉起源于双侧大脑后动脉，但中间存在拱形血管连接。

Percheron动脉闭塞引起的双侧丘脑梗死已得到人们充分认识。这种综合征相对少见，占所有缺血性卒中的7%，典型的症状共包括4点：

➤警惕性障碍，如昏迷或木僵；

➤明显的记忆障碍，难以产生新的记忆，常有虚构；

➤本能和情绪的变化，一般伴有烦躁不安、冷漠或长期呈现不良情绪；

➤垂直凝视麻痹，可能没有垂直扫视和追踪动作。

其他临床症状还包括如定向力障碍、意识混乱和无动性缄默症等。大多数患者的神经系统障碍和嗜睡可恢复，但认知缺陷和冷漠症状倾向于更为严重且持久。

Percheron动脉供血区梗死影像学表现

内听动脉梗死

内听动脉多起自基底动脉下段或小脑前下动脉,血管细长,管径0.1~0.7 mm。由于内听动脉与主干血管以直角分支,而且主干粗大,分支细小，根据流体力学原理,分支与主干管径之比愈小,分支角度愈大,流体所受阻力就愈大3,这就容易使内听动脉内的血流速度减慢,而致其血栓形成。另外，内听动脉分支后到达耳蜗和前庭器官之前都要经过螺旋状弯曲,这种极度的扭曲和血流速度的缓慢也容易使内耳发生微循环障碍。内听动脉的主干—一-椎-基底动脉供血不足,更加重其供血障碍,导致其梗死的发生。

内听动脉梗死临床表现为剧烈眩晕、恶心呕吐、耳鸣、突聋等。

内听动脉梗死的诊断,主要依据临床资料,其特点为:

(1)耳聋突发,早期可反复发作;

(2)感音神经性聋;

(3)可伴耳鸣或眩晕、恶心、呕吐;

(4)年龄多在50岁以上,有动脉硬化的证据:

(5)除第对颅神经外无其他颅神经症状和体征;

(6)除外炎症、肿瘤、药物中毒及外伤等原因引起的耳聋。

脑桥旁正中动脉、短旋支、长旋支

脑桥腹内侧部损害：可出现脑桥腹内侧综合征，又称为福维尔综合征。主要累及展神经、面神经、脑桥侧视中枢、内侧纵束、锥体束。多见于脑桥旁正中动脉阻塞。

短旋支受累

产生脑桥腹外侧综合征，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫。

临床表现：

基底动脉短旋支受累时主要累及脑桥腹外侧，可以引起Millard-Gubler 综合征。表现为对侧中枢性偏瘫、病灶侧眼球不能外展、同侧周围性面瘫（下运动神经元瘫）、对侧偏身感觉障碍。

基底动脉长旋支阻塞

主要累及前庭神经核、展神经核 + 内侧纵束、面神经核、小脑中脚、小脑下脚、三叉神经脊束核 + 脊髓丘脑束、内侧丘系。

其主要病因为小脑上动脉或其分支血栓形成 栓塞。桥脑背外侧肿瘤、出血少见。由于小脑上动脉供血区 的桥脑背外侧受损害，其中结台臂、内侧丘系、内侧纵束、外 展神经等常受累。临床表现为病灶同侧小赫性共济失诃， 病灶对佣肢体痛温觉本体感觉障碍或分离。如累及内侧纵 柬可有双眼向病侧共同凝视麻痹；如累及外展神经引起同 侧跟球外展不能。

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