2022年10月25至10月30日，第33届长城心脏病学大会正式开幕。10月24日，来北部战区总医院全军心血管病研究所的王祖绿教授为大家带来了《2022 AHA/ACC/HFSA/心衰管理指南解读》。本文梳理重点内容，以分享各位同道。

2022 AHA/ACC/HFSA/心衰管理指南迎来全面更新

2022年4月，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）和美国心衰协会（HFSA）联合发布《2022 AHA/ACC/HFSA/心衰管理指南》。该版指南是自2013年以来，继2017版更新后，进行的第一次完整修订。自2020年5月至2020年12月，指南制定人员对多个数据库中以英文发表的临床研究、述评等证据内容予以了全面的文献检索，同时还参考了截至2021年9月发表的其他相关临床试验和研究。值得注意的是，该部指南与2021年12月以前发布的其他AHA/ACC指南要义保持一致。新版指南重新定义了心衰的分期和分类，全面更新了管理策略及治疗方案，更加强调心衰预防以及心衰专业团队的管理协调。

指南内容主要包括14个章节：

指南给出了10项关键建议

01

• 针对射血分数降低型心衰（HFrEF）的指南指导的药物治疗（GDMT）新纳入了钠-葡萄糖同向转运体-2抑制剂（SGLT2i）类药物。

 

02 

• SGLT2i用于治疗射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）的推荐等级为2a类；在该类人群中，ARNi、ACEi、ARB、MRA和β受体阻滞剂的推荐强度稍弱（推荐等级二2b类）。

 

03

• 针对射血分数保留型心衰（HFpEF）新增关于SGLT2i（推荐等级；2a类）、MRAs（推荐等级：2b类）和ARNi（推荐等级：2b类）的推荐；

• 既往的-些包括高血压治疗（推荐等级：1类）、心房颤动治疗（推荐等级：2a类）、ARBs的应用（推荐等级：2b类）和避免常规使用硝酸酩或磷酸二醋酶5抑制剂（推荐等级：3类，无获益）的推荐已经更新。

04 

• LVEF改善用于指代那些先前患有HFrEF、现在LVEF＞40％的患者。这些患者应当继续其HFrE治疗。

 

05 

• 针对已有介入治疗相关的高质量、成本效益研究数据发布的特定推荐，创建了价值声明。

 

06

• 新增针对淀粉样变心肌病的治疗推荐，包括：血清学筛查、尿液单克隆游离轻链检测、骨闪烁显像、基因测序、四聚体稳定剂疗法(tafamidis）和抗凝。

 

07

• 证据表明，LVEF＞40％时充盈压升高对于HF的诊断而言至关重要；

• 关于充盈压升高的证据可通过无创（如：利钠肽、利用影像评估舒张功能）或有创（如：血流动力学评价）检查获取。

 

08

• 希望延长生存期的晚期HF患者应由HF专业团队接管；

• HF专业团队应综合HF管理、评估晚期HF疗法的适用性，并在遵循患者护理目标的情况下应用姑息治疗，包括：姑息性正性肌力药物。

 

09

• 一级预防对于有心衰风险（A期）或心衰前期（B期）的患者至关重要；

• 本指南对HF阶段进行了修订，以强调用于A期“具有风险（at risk)”的心衰和B期心衰前期（pre-Heart Failure）的新术语。

 

10

• 针对合并缺铁、贫血、高血压、睡眠障碍、2型糖尿病、心房颤动、冠状动脉疾病和恶性肿瘤的特定HF患者给出了治疗推荐。

 

心衰的定义

心力衰竭是一种复杂的临床综合征，其症状和体征均由心室充盈或射血的任何结构或功能损害所致。（定义不包括无症状的器质性心脏病或心肌病阶段。）

这些无症状阶段被认为存在心衰风脸(A阶段）或心衰前期《B阶段）。

2022更新指南新增加了HFimpEF和HFmrEF的分类

基于LVEF的心衰分类及其演变：重视LVEF随时间变化的轨迹和原因，多次评估在分类

HFimEF（射血分数改善的心衰）既往LVEF≤40％，后续一次随访测定LVEF＞40%。HFmrEF患者结果治疗后LVEF＞50%的证据非常有限，因此不清楚是否可以当作HFpEF或HFerEF来治疗。

基于疾病发展和进展的心衰分期

（1）患者有心衰风险但无心衰症状，无结构性心脏病，无提示心肌牵张或损伤的心脏生物标志物（如高血压、ASCVD、糖尿病、代谢综合征或肥胖，接触心脏毒性药物，或心肌病遗传变异／阳性家族史）。

（2）患者无心衰症状或体征，但存在下述情况之一：

• 结构性心脏病：左心室/右心室收缩功能下降、心肌肥厚、心腔扩大、室壁运动异常、瓣膜性心脏病等。

 

• 充盈压增加：通过有创血流动力学检查、通过无创超声心动图检查。

 

• 具有A期危险因素的患者，并伴有：BNP水平待续升高或心肌肌钙蛋白持续升高（提示心肌损伤）同时无导致此类生物标志物升高的其他病因（如急性冠脉综合征、慢性肾病、肺栓塞或心肌心包炎）。

 

（3）存在症状性结构性心脏病，目前或既往有心衰症状/体征。

（4）尽管尝试了最优GDMT，仍存在明显影响日常生活且反复住院的症状。

A期心衰风险期：

• 有心衰风险但当前或既往无心衰症状／体征且无结构性/功能性心脏疾病或异常生物标志物的患者。

• 患有高血压、CVD、糖尿病、肥胖、服用心脏毒性药物、有心肌病基因变异或心肌病家族史的患者。

 

B期心衰前期：

目前或既往无自衰症状/体征但存在这些任意1种证据支持的患者：有结构性心脏病；有充盈压增加的证据；尚未存在明确诊断但有危险因素且存在利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白持续升高而无相关疾病诊断。

C期心衰症状期：

目前或既往有自衰症状/体征的患者。

D期心衰终末期：

尽管尝试了最优GDMT，仍存在明显影响日常生活且反复住院的症状。

指南的更新中对心衰分期的修订，强调了A期心衰的“危险”和B期心衰的新术语。

心衰C期的动态演变（四个时期）

新发期：新诊断的心衰，无心衰病史。

缓解期：C期伴有先前心衰症状和持续的左室功能异常，心衰随既往结构和/域功能性心脏病的缓解而缓解。

持续期：心衰的症状/体征持续性进展，和/或功能受限。

加重期：症状、体征、功能障碍加重。

注意：心衰症状和体征消退的患者仍处于C期，仍应进行相应治疗。结构和功能性心脏异常的完全消退并不常见。

心衰的诊断流程

针对心衰A期和B期的管理策略

指南特别强调了心衰A、B期的管理，在心衰A期患者中实施的管理策略应持续到心衰B期。

C期的非药物干预建议

心衰患者应接受多学科团队管理，以促进GDMT的实施，解决自我护理的潜在障碍，降低随后因心衰再住院的风险，并提高生存率。（1,A）

衰患者应接受专门的教育和支持，以多学科方式促进心衰自我护理。（1,B-R）

对于C期心衰患者，避免过量摄入钠是减少充血症状的合理方法。（2a，C-LD）

对于能够耐受的心衰患者，建议进行运动训练（或定期体力活动）以改善功能状态、运动表现和生活质量。（1,A）

其他建议：

对于心衰患者，接种呼吸道疾病疫苗可以合理地降低死亡率。与（2a，B-R）

在患有心衰的成人患者中，筛查自我管理不佳因素，如抑郁症、社会孤立、虚弱和健康素养低下，对于改善管理是合理的。（2a，B-NR）

心衰患者的心脏康复计划有助于提高功能能力、运动耐力和健康相关生活质量。（2a，B-NR）

HFrEF管理建议

对于症状性的慢性HFrEF患者，无论是否合并T2DM，建议使用SGLT2i以减少心衰住院和心血管死亡率。（1,A）新增

对于目前或既往有症状的HFrEF患者，建议使用β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔缓释片）中的一种以降低死亡率和住院率。（1,A）

对于症状性的NYHA II-IV级HFrEF患者，如果eGFR＞30mL/min/l.73㎡，血清钾＜5.0mEq/L，建议使用MRA（螺内脂或依普利酮）以降低发病率和死亡率。使用时应监测钾、肾功能和利尿剂剂量，并在此后密切监测，以尽量减少高钾血症和肾功能不全的风险。（1,A）

对于症状性NYHA II-IV级的HFrEF患者，建议使用ARNi以降低发病率和死亡率。（1,A）

对于目前或既往有症状的慢性HFrEF患者，若无法使用ARNi，可使用ACEi以降低发病率和死亡率。（1,A）

对于目前或既往有症状的慢性HFrEF患者，如果因咳嗽或血管性水肿不耐受ACEi，同时又不能使用ARNi，建议使用ARB以降低发病率和死亡率。（1,A）

Lancent：加用了SGLT2i的新四联疗法相较于传统金三角治疗能够降低主要终点发生风险并能延长生存时间。

对于有液体潴留的心衰患者，建议使用利尿剂缓解充血、改善症状并防止心衰恶化。（1，B-NR）

对于有充血症状的心衰患者，应添加噻嗪类药物（如美托拉宗）至袢利尿剂的治疗中，用于对中或高剂量袢利尿剂无反应的患者，以尽量减少电解质异常。（1，B-NR）

其他建议：

对于正在接受GDMT的NYHA II-III级，稳定慢性HFrEF(LVEF≤35%）患者，若为已接受最大耐受剂量β受体阻滞剂，且静息心率≥70bpm的窦性心律患者，伊伐布雷定有助于减少心衰住院和心血管死亡。（2a,B-R）

对于NYHA II-IV级的心衰患者，补充omega-3不饱和脂肪酸（PUFA）以减少死亡率和心血管住院，可能是合理的辅助治疗。（2b,B-R）

对于指定的高危HFrEF和近期已接受GDMT治疗的心衰恶化患者，可考虑使用可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂（vericiguat）以减少心衰住院和心血管死亡。（2b,B-NR）

对于HFrEF患者，除非不耐受，推荐使用指南指导的药物剂量滴定法来达到目标剂量，以降低心血管死亡率和心衰住院。（1，A）

在HFrEF患者中，根据患者的症状、生命体征和实验室检查结果，每1-2周对指导药物进行滴定和优化可能有助于优化管理。（2a，C-EO）

目前来讲，从防到治，SGLT2i是唯一可以覆盖心衰全程管理的药物

在HFmrEF患者中，SGLT2i有助于降低心衰住院率和心血管死亡率。（2a,B-R）新增

在目前或既往有症状的HFmrEF患者中，基于临床证据，可使用β受体阻滞剂、ARNi/ACEi/ARB、MRA，以降低心衰住院和心血管死亡率，尤其是LVEF处于限定范围下限的患者。（2b,B-NR）

HFimpEF和HFpEF管理建议

在治疗后出现HFimpEF的患者中，应继续GDMT以防止心衰和左心室功能障碍的复发，即使在可能无症状的患者中也是如此。（1，B-R）

在HFpEF患者中，SGLT2i有助于减少心衰住院和心血管死亡率。（2a，B-R）新增

在特定的HFpEF患者中，MRA可能减少住院率，尤其是在LVEF偏低的患者中。（2b，B-NR）

在特定的HFpEF患者中，可以考虑使用ARB来减少住院率，尤其是LVEF处于限定范围下限的患者中。（2b，B-NR）

在特定的HFpEF患者中，ARNi可减少住院率，尤其是LVEF处于限定范围下限的患者中。（2b，B-NR）

其他建议：

HFpEF合并高血压患者应根据已发布的临床实践指南进行药物滴定，以达到血压目标。（1，C-LD）

对于FFpEF患者，房颤的治疗有助于改善症状。（1，C-EO）

心衰D期管理建议

对于晚期心衰患者，如果与患者的管理目标一致，建议及时转诊至心衰专科团队以审查心衰管理并评估晚期心衰治疗的适用性（例如左心室辅助装置、心脏移植、姑息治疗和正性肌力药物）。（1，C-LD）

其他建议：

对于终末期心衰合并低钠血症患者，容量限制以减少充血症状的获益是不确定的。（2b，C-LD）

对标准药物及器械治疗无效，合适且正在等待机械循支持（MCS）或心脏移植的终未期心衰患者（D期），持续使用静脉正性肌力药物作为桥接治疗是合理的。（2a，B-NR）

对于心衰D期患者，已进行标准药物治疗和器械治疗，但不适用于MCS或心脏移植者，可考虑持续使用静脉正性肌力药物作为缓解治疗以控制症状及改善功能状态。（2b，B-NR）

针对C 期和D期的管理策略

急性心衰住院管理建议

对于住院的HFrEF患者，除非有禁忌证，否则应继续并优化已有的GDMT以改善预后。（1，B-NR）

对于住院期间出现肾功能轻度下降或无症状性血压下降的心衰患者，不应停用常规利尿剂和其他GDMT。（1，B-NR）

对于HFrEF患者，在达到临床稳定后，应在住院期间启动GDMT。（1，B-NR）

其他建议：

对于住院的心衰患者，治疗应解决可逆因素，建立最佳容量状态，并以门诊治疗为目标优化GDMT。（2a，C-LD）

对于HFrEF患者如果住院期间需要停用GDMT，应尽快重新启动并进一步优化。（1，B-NR）

针对心源性休克的评估和管理：

对于心源性休克患者，应使用收缩血管药物以维持全身灌注和维持终末器官功能。（1，B-NR）

R 对于心源性休克患者，当终末器官功能无法通过药物手段维持心脏功能时，可临时应用机械循环支持。（2a，B-NR）

其他建议：

对于心源往休克患者，推荐由一个经验丰富的多学科团队进行管理。（2a，B-NR）

对于心源性休克患者，肺动脉置管可考虑用于评估血流动力学分组并制定合适的管理策略。（2b，B-NR）

对于初始休克治疗后未迅速起效的患者，可考虑转诊至能够提供临时机械循环支持的心衰中心以优化管理。（2b，C-LD）

针对心衰合并糖尿病患者的管理：

在心衰合并2型糖尿病患者中，推荐使用SGLT2i控制高血糖并降低心衰相关的发病率和死亡率。（1,A）

对于HFrEF合并高血压患者，建议将GDMT上调至最大耐受目标剂量。（1,C-LD）

在伴或不伴有贫血的HFrEF合并缺铁患者中，静脉补铁可改善功能状态和生活质量。（2a,B-R）

伴有永久性/持续性／阵发性房颤且CHA2DS2-VASc评分≥2（男性）和≥3（女性）的慢性心衰患者应接受长期抗凝治疗。（1,A）

对于伴有永久性/持续性／阵发性房颤的慢性心衰患者，推荐使用直接口服抗凝（DOAC）优于华法林。（1,A）

心衰合并症的管理策略