世界范围内糖尿病（DM）患者的数量每年都在增加，目前美国约有3400万儿童和成人患有糖尿病，而糖尿病是肾衰竭是常见的。了解慢性肾病（CKD）患者安全使用降血糖药物以维持必要的血糖控制、降低低血糖以及优化心脏和肾脏疾病是很重要的。

心血管疾病（CVD）是糖尿病患者发病率和死亡率的主要原因，CKD进一步增加了患者总体CVD风险。所以临床医生关注的重点不仅是血糖控制，还要关注其他心血管危险因素，如体重、饮食/营养和运动也应定期评估。为患者制定个性化血糖指标，以维持血糖水平，减少并发症的发生和进展的同时避免低血糖很重要。

CKD改变了血糖水平与长期控制指标的关系，如糖化血红蛋白。随着CKD的进展，用于治疗糖尿病的药物可能需要调整剂量。一些药物对CKD患者有特殊的特点。胰岛素和磺酰脲类药物增加了低血糖的风险，一些胰高血糖素样肽1受体激动剂降低了CVD结局的风险，大多数钠/葡萄糖共转运体2抑制剂降低了CKD和CVD结局的风险。因此，对于个别患者来说，随着CKD的进展，药物类型和剂量的改变可能需要持续关注。

血糖控制已被证明可以减缓心血管疾病和慢性肾脏病的发展。美国糖尿病协会(ADA)建议非怀孕成人的糖化血红蛋白目标为≤7%。美国糖尿病协会(ADA)支持对特定患者定更宽松的目标(＜8%)，如预期寿命较短、有严重低血糖史、广泛共病和晚期并发症的患者。美国临床内分泌学家协会(AACE)建议，对于低血糖风险低的健康患者，糖化血红蛋白(HbA1c)应控制在≤6.5%，但他们也承认，这些目标需要因人而异。

指导个人HbA1c控制目标决策的影响因素

CKD患者使用胰岛素后发生低血糖的风险增加，尤其是老年人、潜在虚弱者和骨营养不良患者，因为低血糖引起的跌倒很容易导致严重骨折，所以当应用胰岛素时需要仔细的监测血糖，以安全地调整胰岛素剂量，降低低血糖风险，同时实现血糖控制目标。

口服降糖药中容易引起低血糖的代表药物为磺脲类药物。磺酰脲类药物可增加胰岛素分泌，目前使用的磺酰脲类药物有格列吡嗪、格列美脲、格列本脲和格列齐特（后者在美国不可用）。磺酰脲类药物平均降低糖化血红蛋白1.0%-2.0%，是容易导致低血糖的，尤其是格列本脲和氯丙酰胺（有时仍在使用的第一代药物）。当合并CKD时，由于随着GFR下降，磺酰脲类药物及其代谢物的清除率下降，导致低血糖风险更加增加。

在具体应用时建议：当eGFR<60 mL/min/1.73 m²时，格列本脲可显著增加低血糖的风险，格列美脲可适度增加低血糖风险。当eGFR<60 mL/min/1.73 m²时，不应使用格列本脲。如果eGFR<60 mL/min/1.73 m²，应谨慎使用格列美脲，如果eGFR<30 mL/min/1.73 m²，则应停止使用格列美脲。格列吡嗪和格列齐特不具有经肾脏清除的活性代谢物，因此不需要调整剂量，然而，仍需谨慎，当eGFR<40 mL/min/1.73 m²时，建议不要使用格列齐特。

CKD患者糖尿病药物剂量调整

对于已经需要血液透析的患者，众所周知，血液透析期间的血糖反应是非常多变和不可预测的，因此可能需要经常调整剂量。在腹膜透析(PD)中，透析液中大量的葡萄糖可能导致明显的高血糖。在持续接受PD治疗的患者中，标准的基础/注射胰岛素方案是最好的。在接受夜间循环PD的患者中，固定的混合胰岛素组合，如70/30或75/25胰岛素在PD开始时，通常能更好地覆盖增加的葡萄糖负荷。为了适当调整胰岛素剂量，必须将透析液葡萄糖浓度的变化告知患者的内分泌科医生，因为需要或多或少地排出液体。

总体来说，初级保健临床医生、肾内科医生、糖尿病医生、心脏病专家、糖尿病和肾脏疾病教育者之间的密切沟通和交流对于决定如何以及何时使用降糖药非常重要。对于降糖效力较强的胰岛素和磺脲类药物，也应根据临床情况酌情使用。

参考文献：

1.Hahr AJ, Molitch ME. Management of Diabetes Mellitus in Patients With CKD: Core Curriculum 2022. Am J Kidney Dis. 2022 May;79(5):728-736. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.05.023. Epub 2021 Sep 30. PMID: 34600745.

2.Lo C, Toyama T, Wang Y, et al. Insulin and glucose-lowering agents for treating people with diabetes and chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 24;9(9):CD011798. doi: 10.1002/14651858.CD011798.pub2. 

3.Tong L, Adler S. Glycemic control of type 2 diabetes mellitus across stages of renal impairment: information for primary care providers. Postgrad Med. 2018 May;130(4):381-393. doi: 10.1080/00325481.2018.1457397.