病例分享:羟氯喹治疗系统性红斑狼疮患者伴肺部受累
时间:2023-07-19 11:15:41 热度:37.1℃ 作者:网络
余毅恺
华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫科 副主任医师 副教授
湖北省医学会风湿病分会第三、四、五届委员兼秘书
湖北省医学生物免疫学会青年专家委员会副主任委员
湖北省医学会医疗事故鉴定专家委员会委员
武汉市医学会医疗事故鉴定专家委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会—银屑病关节炎学组委员
患者病程简述
基本情况:54岁女性患者,于2023年6月7日入院治疗。
主诉:手指皮肤发硬伴胸闷10余年,加重2年
现病史:患者10年前无明显诱因出现双手指发硬水肿,伴胸闷、手指雷诺现象、全身散在红斑(无瘙痒疼痛),活动后呼吸困难,无头晕头痛、脱发、咳嗽、咳痰关节疼痛及其他特殊不适;自诉于我科门诊诊断为“系统性红斑狼疮硬化病”“肺纤维化”“肺结节”;后长期口服贝前列素钠片40ug tid,阿司匹林100mg qd,泼尼松10ug qd,吗替麦考酚酯分散片0.5g bid,奥美拉唑20ug bid,疗效欠佳;3月前患者胸闷逐渐加重,今为求进一步系统治疗硬皮病,患者遂入我院。门诊以“系统性红斑狼疮硬化病”收入我科,起病来,患者精神食欲差,偶有干咳,睡眠一般,大小便如常,体力下降,体重改变不明显。
既往史:有高血压病史,口服硝苯地平控释片30mg qd治疗,血压控制尚欠佳。有系统性红斑狼疮硬化病17年,口服泼尼松治疗,8mg口服qd,白芍总苷胶囊0.3g bid,雷公藤多苷片10mg bid等治疗。有呼吸衰竭、心力衰竭发作史,有贫血、高尿酸血症、高脂血症、心包积液、胸腔积液、肺气肿、心脏瓣膜病、肝肾功能不全病史,有结核病史3年余,规律抗结核治疗1年余,目前停药1年。2020年12月于我院行颅内占位切除术,2021年2月于我院行颅内清创术+去骨瓣减压术。否认糖尿病等慢性病史,否认肝炎等传染病史,否认药物食物过敏史,否认外伤史。
家族史:否认家族史。
体格检查:T 36.3℃,P 74次/分,R 18次/分,Bp 96/73mmHg。神志清楚,精神尚可,步入病房,自动体位,查体合作,巩膜无黄染,浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,颈静脉无怒张,气管居中,口腔粘膜未见溃疡,咽无充血,扁桃体无肿大,甲状腺未扪及肿大,双肺呼吸音粗,双下肺明显湿性啰音,律齐,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音,腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未扪及,移动性浊音(-),肠鸣音无活跃,双肾区无叩击痛,双下肢无水肿,四肢肌力可,生理反射存在,未引出病理反射。双手皮肤肿胀变硬,指尖皮肤萎缩伴关节变形,周身皮肤发硬。
实验室检查:抗u1-nRNP抗体弱阳性,抗Scl-70抗体阳性;免疫球蛋白IgG 18.86 g/L,补体C3 0.76 g/L;淋巴细胞1.07*10^9/L,单核细胞0.64*10^9/L,红细胞计数3.42*10^12/L,血红蛋白99.0 g/L,红细胞压积31.7%;球蛋白37.6 g/L,碱性磷酸酶135 U/L,乳酸脱氢酶 242 U/L;尿素10.30 mmol/L,肌酐146 umol/L,碳酸氢根19.0 mmol/L,eGFR 34.9 ml/min。
辅助检查:双肺间质性改变,胸膜增厚。部分小叶可见斑片影,考虑肺部感染。
临床诊断:系统性红斑狼疮硬化病(肺受累、食管扩张),系统性硬化症性肺间质纤维化,慢性心力衰竭,高血压病3级(极高危),脑结核瘤(术后),二尖(瓣)关闭不全(轻-中度),心脏瓣膜病(主动脉瓣关闭不全),肺气肿。
患者治疗史:
➤原治疗方案:泼尼松20mg qd、雷公藤多苷片10mg tid、雷贝拉唑10mg qd
➤当前治疗方案:泼尼松10mg qd、羟氯喹0.2g bid、雷贝拉唑10mg qd、环磷酰胺0.4g qd、前列地尔注射液10μg qd、吗替麦考酚酯0.25g bid
随访与转归:继续规律随诊。
病例总结
系统性红斑狼疮以全身多系统多脏器受累、反复的复发与缓解、体内存在大量自身抗体为主要临床特点,如不及时治疗,会造成受累脏器的不可逆损害,最终导致患者死亡1。因此,降低器官损害是SLE的治疗原则之一1。本病例SLE患者为伴发肺部受累,表现为肺纤维化、活动后呼吸困难等。
羟氯喹是治疗SLE的基石2。长期服用羟氯喹可降低疾病活动度、降低器官损伤和血栓风险,改善血脂情况,提高生存率1。LUMINA研究提示3,相比于不接受羟氯喹治疗的患者,经羟氯喹治疗者的新发系统损害风险下降32%;对于基线时未出现系统损害的患者,新发系统损害风险下降45%(图1)。同时,还有研究显示4,SLE患者接受羟氯喹治疗有助于降低器官损害风险。
图1 新发系统损害的情况对比
此外,本病例患者合并有慢性心力衰竭、高血压和二尖(瓣)关闭不全等心血管疾病。而羟氯喹在治疗SLE的同时,在心血管方面有额外获益。一项meta分析显示5,氯喹/羟氯喹显著降低SLE患者心血管疾病(CVD)风险达56%(OR=0.44;95%CI:0.24~0.80)。在另一项meta分析中6,羟氯喹可降低血管血栓事件风险达49%(RR=0.51;95%CI:0.31~0.84)(图2)。
图2 羟氯喹使用者与未使用者相比血管血栓事件的RR的森林图
羟氯喹治疗SLE有“多重获益”且已被临床试验证实。并且,国内指南明确推荐,对于无禁忌的SLE患者,长期使用羟氯喹可作为基础治疗(1A)1。综上所述,羟氯喹在SLE治疗中扮演着重要角色,是治疗SLE不可或缺的基础用药。
参考文献:
1.中华医学会风湿病学分会,等. 中华内科杂志,2020,59(3):172-185.
2.Costedoat-Chalumeau N, et al. Clin Pharmacol Ther. 2017 Sep 19.
3. Fessler BJ, et al. Arthritis Rheum. 2005 May;52(5):1473-80.
4. Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012 Dec;64(12):4021-8.
5. Liu D, et al. Drug Des Devel Ther. 2018; 12: 1685–1695.
6. Barros Edington FL, et al. Lupus. 2022;31(2):238-245.