——文章内容仅用于学术探讨，供医疗专业人士阅读

Hey guys，自从咱们推出了协和整形专栏后，受到了广大医生同道们的好评，上一期咱们关注了脂肪移植技术和脂肪干细胞近年来的研究热点，本期咱们继续来解读协和整形外科的医生们最新发表在Aesthetic Plastic Surgery杂志上的研究，这一次医生们把着眼点放在了中国人的斜方肌特点和分级上，探讨了超声引导下的瘦肩针注射策略，相信这篇内容会带给广大医生们不同的启发与思考。

那么接下来咱们就把时间交给王立铨、俞楠泽、龙笑医生。

“天鹅颈”，“直角肩”是小姐姐们的对于肩颈线条的完美憧憬。斜方肌是勾勒肩部曲线的主要肌肉。肉毒毒素通过阻断神经肌肉连接处的乙酰胆碱释放来抑制肌肉收缩。有研究已经证明了其治疗斜方肌肥大的有效性，即“瘦肩针”。但对于注射深度、目标肌肉厚度和肩颈线条的评估要素等仍需要详细的数据支持。本研究旨在通过超声评价亚洲女性斜方肌的解剖特征，提高肉毒毒素注射的有效性。

受试者招募

在2022年1月至4月间纳入了40名健康的中国年轻女性，她们都准备接受“瘦肩针”并且在这之前均未有过肉毒毒素注射经历以及肩颈部位相关疾病。

超声数据收集

受试者取坐位。标记肩峰为A点，标记斜方肌的上缘为中线。G点是颈部外侧边缘与中线内侧末端的交汇处。B点、C点、D点、E点、F点均匀分布在A点和G点之间，并将中线分成六等份。H点和I点位于C点和E点前方1.5 cm处，HI线标记为前线。在点C、D、E的后侧1.5cm处取点J、K、L，将线JL标记为后线(图1)。在标记的十个点(B到L)处分别测量皮下组织厚度、斜方肌厚度、皮肤表面到斜方肌中央(=皮下组织厚度+斜方肌厚度*0.5)的深度。在F和G点，也同时测量了斜方肌的前边界(图2 A&B)。测量所有受试者的双侧肩部数据共三次，取平均值。

图1

图2

体表数据收集

根据肩颈区域的解剖标志测量斜方肌上部纤维的三个长度:1)肩峰的水平连线;其长度记为斜方肌的宽度;2)起于枕骨结节与两侧肩峰水平连线的垂线;其长度记为斜方肌的高度;3)斜方肌上缘记为斜方肌斜边的长度。(图3)。

同时也拍摄了正面肩颈的照片。每个受试者的头部处于法兰克福平面。其中A点和M点为两侧肩峰的位置。N是直线AM的中点;NO线为1/4 AM(垂直于水平轴AM至N点的直线)，颈部皮肤与通过O点的水平线的交点为Q。P点由AM线与OQ线的水平延伸形成垂线。计算SANOP(矩形ANOP的面积)和SANOQ(不规则四边形ANOQ的面积)的值。将SANOQ定义为肩区面积，SANOQ与SANOP的比值定义为肩区面积比(图3B)。将肩峰线AM与肩峰线与G点的夹角(∠MAG)定义为肩颈角(图3C)。

图3

受试者基线数据

40名健康的中国年轻女性(年龄25.2±5.2岁;BMI 20.98±4.5 kg/m2)，上斜方肌纤维的宽度为36.7±1.9 cm，高度为16.27±1.7 cm，斜边长度为12.02±1.2 cm。受试者肩区面积大小为90±15.2 cm2，面积为0.55±0.1，肩颈角为23.12°±2.9°(表1)。

表1

超声结果

表2记录了每个点位的皮下组织和肌肉厚度。斜方肌皮下组织厚度范围为0.21 ~ 0.81 cm，平均0.49 cm。B、C、D、E、F部位(中线)皮下组织厚度分别为0.44±0.2 cm、0.46±0.1 cm、0.45±0.1 cm、0.46±0.2 cm、0.44±0.2 cm;H和I(前线)分别为0.36±0.1 cm和0.41±0.1 cm;J、K、L(后线)分别为0.6±0.2 cm、0.61±0.2 cm、0.59±0.2 cm。在每条直线上点位间的厚度差异无统计学意义;但由前向后，皮下组织的厚度逐渐增加。

表2

斜方肌肌肉厚度范围为0.59 ~ 1.24 cm，平均0.83 cm。B、C、D、E、F部位(中线)斜方肌厚度分别为0.9±0.2 cm、0.93±0.2 cm、0.96±0.2 cm、0.95±0.1 cm、1.02±0.2 cm;H和I(前线)，0.74±0.2 cm和0.8±0.2 cm;J、K、L(后线)分别为0.98±0.2 cm、0.95±0.1 cm、0.94±0.2 cm。同上，斜方肌的厚度也有相同的变化趋势(图4)。

图4

斜方肌肥大程度分级

基于收集到的数据，我们建立了一个斜方肌肥大的分类。在我们的研究中，肩角小于20°(18.9±0.4°)的有10例，肩角≥20°和<25°的有25例(24.8±0.6°)，肩角≥25°的有15例(26.6±0.5°)。我们将上述类别分别命名为斜方肌肥大0级(<20°)、1级(≥20°~ <25°)、2级(≥25°)(图5)。分组比较后发现，随着角度的增大，斜方肌(多边形面积SANOQ)面积和肌肉厚度均增大。然而，在皮下组织的厚度上没有观察到明显的差异(图6A-E)。且斜方肌面积和厚度的增加与肩颈角的增加相关，相关系数分别为r = 0.657和P < 0.001，r = 0.568和P < 0.001。

图5

图6

讨论

在本研究中，作者测量了斜方肌上缘的宽度、高度和长度，为临床治疗提供基线数据支持。超声结果显示，皮下组织和肌肉厚度的范围分别为0.34-0.63 cm和0.72-1.01 cm。皮肤表面至斜方肌中央处的距离为0.87 ~ 1.29 cm ;因此，注射时选取13毫米的针头足以将肉毒毒素注射到理想的层次。

比较不同点位皮下组织与斜方肌的厚度变化，比较同一直线上不同点的皮下组织与斜方肌的厚度，无显著差异。但三条线由前至后，皮下组织与斜方肌的厚度逐渐增加。为了使肉毒毒素均匀散布，临床医生希望将其注射于目标肌肉的最中心点。因此，应结合斜方肌不同区域的厚度变化而改变进针深度。在注射过程中，深度应该从后到前逐渐变浅，特别是接近前缘时，应注意不要穿透斜方肌注射到下层组织中。同时，数据显示斜方肌前边界与中线之间的距离在2.52-3.34厘米之间。因此，作者建议在斜方肌中线向前2.5 cm内注射，以确保注射的肌群是斜方肌。

此外，在东方人的审美理念中，年轻女性都希望拥有“直角肩”，即颈部侧缘与肩水平线成90度角。那么最直观的就能体现在肩区面积和肩颈角的大小。研究结果显示，中国女性的肩区面积为90±15.2 cm2，肩颈角为23.12°±2.9°。为了更精准地针对不同求美者的需求，作者将受试者者根据肩颈角进行了分类(≤20°为0级，>为20°，≤25°为1级，≥25°为2级)，其中0级接近受试者们“直角肩”的诉求，2级给人的印象便是“厚实强壮”的肩膀。分组后发现，随着角度的增大，斜方肌(多边形面积SANOQ)面积增加，肌肉厚度也增加，但皮下组织厚度未见明显增加。因此，作者得出这样的结论：凸出的肩肩颈曲线和较大的肩颈角不是由皮下脂肪增厚引起，而是斜方肌的增厚。临床医生可以根据分类制定不同的注射方案。

结论

在本研究中，我们应用超声来评估斜方肌的解剖特征，并确定三种程度的斜方肌肥大，为临床肉毒毒素精确有效地注射提供指导。

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