这例急诊外伤骨折,差点就漏诊了

时间:2023-05-05 12:35:20   热度:37.1℃   作者:网络

主诉:外伤致右上肢及右下肢疼痛5小时

现病史:患者5小时前骑电动车摔倒受伤,伤后感右上肢及右下肢疼痛不适,无恶寒发热,无胸沁气急,无恶心呕吐等

看完上面的X线片,有多少人能发现骨折在哪里吗?发现几处骨折?或者怀疑骨折在哪里?

解开谜底

看到骨折了吗?如果是经验不足的值班人员,你是不是会漏诊。

再回顾性看一下病例

肩关节外伤需要仔细评估肱骨头、大结节、关节盂边缘、肩峰、喙突等结构,对骨小梁紊乱的地方要多加注意。急诊外伤患者,遇到拿不准的片子,最好建议CT检查,以免出现漏诊。

肩关节正常解剖

肩关节正位:A=肩峰,B=锁骨,C=喙突,D=肩胛颈,E=肩胛切迹,F=肱骨大结节,G=解剖颈,H=外科颈。

01 单纯肱骨大结节骨折

与其它肱骨近端骨折不同,单纯肱骨大结节骨折常发生于年轻人。肱骨大结节骨折常由撞击或剪切/撕脱损伤所致:

撞击包括直接撞击、肩峰撞击、上关节盂撞击(极度外展时);

剪切/撕脱损伤常发生于肩关节前脱位。

在常规前后位片上,大结节与肱骨头重叠,骨折不易发现,外旋位前后位片有助于诊断。

上图 大结节骨折。(A)脂肪抑制序列斜冠状位 MRI,显示肱骨大结节线性骨折无移位(箭头)与周围骨水肿;(B)外旋位前后位(AP)片,证实大结节骨折(箭头),典型的骨折愈合过程中的骨吸收表现;(C、D)初诊时内旋位、外旋位前后位片,初诊时漏诊,仔细回顾影像,内旋伞下可见双密度影(椭圆),骨皮质中断(箭头)

02 肩胛骨骨折

肩胛骨几何形状复杂,受到邻近其它骨性结重叠阻挡,且肩胛骨骨折少见,因此容易漏诊。当存在解剖变异时,诊断更为困难。

上图 肩胛骨骨折正侧位片:由于骨块的叠加,(A)前后位片示「V」形高密度影(*),肩胛颈下方可见骨皮质碎片(箭头);(B)侧位片示骨皮质中断,骨折段移位,但由于肱骨的重叠遮挡,决断往往比较困难

03 喙突骨折

喙突骨折可发生于直接暴力、肩关节脱位过程的肱骨头撞击、以及撕脱骨折(肱二头肌短头、喙肱肌)。

其中喙突基底部骨折最多见,常发生于直接暴力或肱骨头前脱位,骨折可延伸至关节盂。

而撕脱骨折多为喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和 Stryker 位片(X 射线束以喙突为中心并头倾 10°,手臂外展,这样可以避开骨性结构的阻挡)。

有时,负重位片可发现并存的肩锁关节脱位,将有助于诊断。

上图 喙突骨折。66 岁男性患者,猎枪射击后右肩前方疼痛。(A)内旋位前后位片投影隐约可见喙突基底部骨折(白色箭头),(B)外旋位前后位片投影结构存在重叠,(C)腋位投影时可良好显示。(D~F)喙突骨折伴 Hill-Sachs 损伤:肩关节脱位后慢性疼痛,喙突骨折块(*)向前外侧移位(双箭头),在外旋前后位(D)及腋位(E)片上均可显示,在内旋位前后位(F)片上,喙突被遮挡,但可见肱骨头 Hill-Sachs 损伤。(G、H)喙突骨折伴肩锁关节脱位,肩锁关节分离(白色双箭头),而喙锁间距正常(黑色的双箭头),应警惕喙突骨折。(I)喙突与肩峰骨化中心:对于未成年人,喙突与肩峰骨化中心可同时存在,易与骨折混淆,此时,拍对侧的 X 线片对比将有助于诊断。

04 肩峰骨折

肩峰骨折为高能量损伤,多由直接暴力导致,好发于中青年患者,多伴有肩关节其它结构损伤。有必要拍摄 Rockwood 位(前后位片,X 线束尾倾),特别有利于显示肩峰下部及肩峰下间隙。

上图 肩峰骨折。内旋位前后位(A)片上,骨折线几乎被喙突完全遮挡, 但是在标准前后位(B)和腋位(C)片上可见骨折线

05 骨折伴盂肱关节不稳

肩关节是最容易脱位的关节之一,肩关节脱位常伴随其它结构的损伤,如血管神经损伤、肩袖损伤、盂唇损伤、Bankart 损伤等。脱位本身诊断往往是明确的,容易被忽略的是其继发的伴随损伤。

需要仔细评估肱骨头、大结节、关节盂边缘、肩峰、喙突等结构。典型的 X 线投射角度包括:内旋位前后位片、外旋位前后位片(Grashey 位)、侧位(肩胛骨 Y 位)、腋位片以及改良腋位片。

上图 肩关节前脱位伴有 Hill–Sachs 和 Bankart 损伤:(A~C)肱骨头后外侧撞击骨折,白色箭头所示为骨折的内侧边界;(A)内旋位前后位片,(B)「V」形压缩骨折的下边界(虚线短箭头),(C)Garth 位(轴向投影)示 Hill–Sachs 损伤(虚线和实线折箭头),特别是对骨性 Bankart 损伤的诊断有帮助。(D、E)MRI 进一步证实了损伤

上图 肩关节后脱位伴有反 Hill–Sachs 损伤。(A)外旋位前后位片可见一硬化带(黑箭头),此「凹槽征」与肱骨头关节面平行;(B)腋位片进一步证实了骨折的存在

上一篇: Dermatol Surg:聚乳酸治疗臀...

下一篇: Chin Med:基于临床经验的保肝醒酒...


 本站广告