一般资料：

性别：男

年龄：68

婚否：是

主诉：主因“  阵发性胸痛1周，伴血压控制不良  ”门诊治疗

现病史：患者于1周前开始出现胸骨后疼痛，呈烧灼痛，伴出汗及血压高，血压最高达180/105mmHg，口服降压药物控制不理想，无明显肩背部放射性疼痛，无恶心、呕吐，无头晕。头痛，无黑蒙及晕厥，无夜间阵发性呼吸困难，胸痛症状每次发作持续约3-5分钟，含服硝酸甘油后可缓解，现为求明确诊疗而来我院，门诊以“冠心病、高血压病”收入院。此次病程中无出血、无肢体活动障碍，大、小便正常，饮食及睡眠尚可。

既往病史：既往有高血压病病史10余年，血压最高达200/110mmHg，目前口服苯磺酸氨氯地平片，血压控制不良。2型糖尿病病史5年，目前注射胰岛素，血糖控制情况尚可。无脑梗死及脑出血病史。无肝炎、结核等传染病病史。有吸烟及饮酒史。适龄结婚，育有子女。

过敏史：无

婚育史：育有三子一女

个人病史：无

家族病史：无特殊疾病家族史

临床检查 

实验室检查：

血糖：5.5mmol/l；

尿素：8.06mmol/l； 

肌酐：139umol/L； 

总胆固醇5.57mmol/l； 

甘油三酯：1.64mmol/l； 

低密度脂蛋白：2.2mmol/l

影像学检查：

心电图示：窦性心律 ST段改变

心脏彩超示：左室增大 室间隔增厚 舒张功能减退 左室舒张功能下降 主动脉瓣退行性改变。

胸部CT示：双肺呈蜂窝状改变，双肺散在斑索影；双下肢无水肿。

检查结果（选填，若填写请将患者有关信息进行脱敏处理）

主要化验结果：

中性粒细胞百分比71.4%（50.00～70.00%）↑

淋巴细胞百分比19.00%（20.00～40.00%）↓

糖化血红蛋白测定8.0%（3.0～6.0%）↑

INR0.88（0.94～1.30）↓

尿糖+。

总蛋白测定56.5g/l（65.0～85.0g/l）↓

球蛋白测定14.2（20.0～45.0）↓

白球比例2.98（1.20～2.30）↑

直接胆红素测定7.0umol/l（0～6.0umol/l）↑

肌酐测定51umol/l（57～111umol/l）↓

尿酸测定426umol/l（143～420umol/l）↑

载脂蛋白A1测定0.98g/l（1.00～1.60g/l）↓

二氧化碳19.8mmol/l（21.0～32.0mmol/l）↓

葡萄糖测定7.28mmol/l（3.90～6.10mmol/l）↑

同型半胱氨酸测定21μmol/l（0～15μmol/l）↑

降钙素原0.34ng/ml（0～0.05ng/ml）↑

肾小球滤过率151（120～130）↑。

 

诊断及鉴别诊断 

稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病3级（很高危组）、2型糖尿病肾病

治疗经过/治疗决策

此次入院开始改为口服安博维 150mg 早一次，目前服用三周。

随访及预后

患者用药三周后随访：血压基本控制在120/75mmHg左右，未超过140/90mmHg；肌酐恢复正常：68 umol/L；综合上述用药情况，患者服用安博维三周后血压控制良好，糖尿病肾病好转，肌酐恢复正常。