降脂可高达50%!最新指南:运动、营养+鱼油等干预策略效果佳

时间:2023-08-20 17:36:54   热度:37.1℃   作者:网络

高甘油三酯血症(HTG)是临床实践中最常见的血脂异常类型之一,中国人群中HTG患病率尤其高,2019年一项关于中国成人血脂水平的研究显示,血脂异常患病率高达15%HTG是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)及急性胰腺炎的危险因素之一,且与超重/肥胖症、胰岛素抵抗/2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及慢性肾脏病(CKD)密切相关

早期发现、加强生活方式干预、药物治疗等对于降低ASCVD风险、预防急性胰腺炎等疾病风险具有重要临床意义。近期,2023年《高甘油三酯血症临床管理多学科专家共识》发布,该指南对HTG患者的生活方式干预及药物治疗进行了系统阐述,下面让我们看看最新指南怎么说。

一、生活方式干预

生活方式干预是HTG治疗的基础,主要包括营养管理以及运动和减重

1. 营养管理

主要原则是在满足每日必需营养的基础上控制总热量摄入,合理选择各营养素的构成比例。

  • 碳水化合物多摄入富含膳食纤维、低血糖生成指数的食物,少摄入精制碳水化合物及添加糖的食物。

  • 脂肪尽量以不饱和脂肪酸(包括单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸)代替饱和脂肪酸,避免摄入反式脂肪酸。有胰腺炎风险的重度HTG患者需更严格控制脂肪摄入。

  • 蛋白质增加蛋白质摄入。高蛋白饮食定义为:蛋白质供能比25%、脂肪供能比30%、碳水化合物供能比45%。研究发现,相较于普通蛋白饮食,高蛋白饮食更能降低甘油三酯和体重

  • 其他饮食推荐增加新鲜蔬菜和水果的摄入(推荐每日摄入300 g~500 g蔬菜、200 g~350 g水果);多吃豆类及豆制品;建议每周摄入鱼类至少两次或300 g~500 g;限制全脂类奶制品的摄入,尽量避免摄入添加糖的奶制品和饮料。

2. 运动和减重

推荐每周至少进行150 min中等强度运动或75 min高强度运动。超重/肥胖症者应进一步增加运动量,将体重降至相对合适的范围。

二、HTG药物治疗

以降低甘油三酯水平为主的调脂药物有贝特类药物、处方级ω-3脂肪酸和烟酸类药物,这些药物主要用于治疗HTG及预防相关胰腺炎。

1. 贝特类药物(如非诺贝特等)

该类药物是过氧化物酶体增殖物激活受体α(PPARα)激动剂,通过激活PPARα和脂蛋白脂酶而降低血清甘油三酯水平、升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。贝特类药物可将甘油三酯水平降低25%~50%。

2. ω-3脂肪酸(鱼油的有效成分)

ω-3脂肪酸通过减少甘油三酯的合成与分泌、增加甘油三酯从极低密度脂蛋白(VLDL)颗粒中的清除来降低甘油三酯。ω-3脂肪酸分为处方级和非处方级两类,两者不可相提并论,该共识中所指的ω-3脂肪酸均为处方级。处方级ω-3脂肪酸纯度高、剂量高。临床研究结果表明,ω-3脂肪酸类药物可将甘油三酯水平降低20%~45%

处方级ω-3脂肪酸包括3类:

1)单一成分的EPA乙酯(IPE)

2)ω-3脂肪酸乙酯,含二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA);

3)ω-3羧酸,包含EPA、DHA和二十二碳五烯酸(DPA)。

3. 烟酸类药物

烟酸既可以降低血清甘油三酯,又可以增加HDL-C水平,还能降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。烟酸可将甘油三酯水平降低约35%。在HTG患者及他汀类药物不耐受患者中,烟酸类药物可能仍有一定的临床价值。不过该类药物虽然有上述这些有利的调脂作用,但是两项大型临床试验(AIM-HIGH和HPS2-THRIVE)却没有显示出该类药物有任何益处。

4. 有降甘油三酯作用的其他降脂药物(如他汀类药物)

该类药物主要降低LDL-C,同时可小幅降低甘油三酯水平。他汀类药物可将甘油三酯水平降低约15%~20%。接受他汀类药物治疗的ASCVD患者及ASCVD高危人群若仍存在HTG,建议加用处方级ω-3脂肪酸(优选IPE)或贝特类药物(优选非诺贝特),以降低ASCVD剩留风险。

5. 有降甘油三酯作用的非降脂药物(如肝素、胰岛素)

  • 肝素能促进脂蛋白酯酶(LPL)释放,促进甘油三酯水解,从而降低甘油三酯水平。

  • 胰岛素也能增加LPL表达,加速乳糜微粒(CM)和甘油三酯降解,可同时降低血糖和甘油三酯。

6. 新型降脂药物

目前降低甘油三酯的新型干预方法以载脂蛋白C3(ApoC3)或血管生成素样蛋白3(ANGPTL3)为靶点。

  • ApoC3通过抑制LPL而上调甘油三酯水平。ApoC3靶向反义寡核苷酸可使重度HTG患者的甘油三酯水平大幅下降

  • 抑制ANGPTL3水平能增强LPL的功能,从而促进甘油三酯的脂解。目前正在研发的多种ANGPTL3靶向治疗策略,包括ANGPTL3单克隆抗体ANGPTL3反义寡核苷酸

图片

▲新型降脂药物类型和靶点(图片来源:参考资料[1])

参考资料

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[2]慢性肾脏病高甘油三酯血症管理专家共识专家组. 慢性肾脏病高甘油三酯血症管理专家共识[J]. 中华肾脏病杂志, 2022, 38(8): 760-770.

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