急性心梗合并心脏破裂

1 原发病情

患者女性，74岁。

主诉：间断胸闷6年，持续胸痛4小时。

既往病史：高血压10年，子宫肌瘤手术史40年。

入院查体：P 71次/分，R 18次/分，BP 175/94mmHg。

心电图：急性下壁心梗超急期。

化验室检查：

心肌酶：肌钙蛋白150.0pg/ml（参考值：0～14pg/ml），Myo 271ng/ml（参考值25～72ng/ml）。

NT-proBNP 1587pg/ml。

K 4.0mmol/L；CREA 55.6μmol/L；凝血功能正常；血糖5.84mmol/L。

2 处理

入院嚼服：阿司匹林肠溶片300mg＋替格瑞洛180mg。

术前肝素未用。

急诊签字后行急诊PCI。 

3 冠脉造影

4 介入治疗

6F JR 4.0，BMW，2.0×15mm，2.5×20mm双导丝球囊，2.5×24mm DCB。肝素6000U。

入院时间：2021-11-15 09:25

上台时间：2011-11-15 09:55

手术结束：2021-11-15 10:22

5 术后医嘱

阿司匹林肠溶片100mg qd

替格瑞洛90mg bid

阿托伐他汀钙片20mg qd

硝酸异山梨酯片10mg tid

卡托普利片25mg tid

雷贝拉唑20mg qd

那屈肝素钙6150U q12h（5天） 

6 病情变化

术后第7天（2021-11-22 07:03）清晨小便后突发胸痛、大汗及气短。

床旁急查心肌酶：CKMB 2.66ng/ml，cTnI 0.26ng/ml，Myo<30ng/ml。

病情考虑：支架内亚急性血栓形成。

处理策略：急诊复查造影。 

7 救治过程

JR 4.0造影：

“透亮带”，心包压塞！

心包穿刺＋置管。

抽出“不凝血”210ml。

患者意识改善，胸闷、憋气症状缓解，血压89/55mmHg。

2.5×20mm球囊4atm×5分钟封堵，未成功！

明胶海绵封堵。

术后返回病房，胸痛好转。

查体：精神差，P 85次/分，BP 98/62mmHg，双肺无湿性啰音，心音低无杂音。

于当日下午转上级医院。 

8 问题反思

策略问题：Stent、DCB。

梗死部位：PD远端，侧支少；右室室壁相对薄。

双抗抗凝力度：替格瑞洛、那屈肝素。

手术操作相关：导丝、球囊。

其它。 

9 随访情况

阶段一：上级医院ICU。

转入后第一天再次抽出不凝血100ml，后续未再抽。

考虑心脏破裂（室间隔穿孔后经彩超明确），外科拒绝。

住院十余天因发热转上上级医院。

阶段二：上上级医院急诊。

发热原因：肺栓塞；下肢深静脉血栓形成。

动静脉瘘形成。

继续保守治疗。