心室预激合并心房颤动

【病史摘要】

男性，76岁，心悸、胸闷1天，加重3小时。外院心电图提示快速房颤，予毛花苷C静脉推注后心室率更快。体格检查：血压86/54 mmHg。听诊：心率230次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等。

【初步印象】

心律失常：快速房颤。

【心电图改变】

各导联QRS波群宽大畸形，QRS波群形态不完全一致，其前无P波，频率230次/分，RR绝对不齐，最短RR间期0.21秒，QRS波群起始缓慢似有δ波。

【心电图诊断】

心房颤动伴心室率过速。

心室预激。

【心电图解析及临床分析】

这是一份心室律很不匀齐的宽QRS波群心动过速心电图。心室律不齐排除了室上性心动过速的可能，故对此图需在室速和心室预激合并房颤之间作出鉴别。本图从以下几方面支持后者：一般情况下，室速的节律可有一定程度的不齐，但很少像房颤那般绝对不齐；除多形性室速外，室速的QRS波群形态应当一致（室性融合波除外），况且该图QRS波群起始缓慢更像δ波所为；特别是该患者在快速房颤发作给予洋地黄类药物后，心室率不减反升。因此，该宽QRS波群心动过速更符合经房室旁路前传的心房颤动（即心室预激合并心房颤动）。所以有学者指出，对于节律完全不规整且心动过速频率超过200次/分的宽QRS波群心动过速，首先要考虑心室预激合并心房颤动的可能。洋地黄虽可阻滞心房波的房室结传导，但可加速旁路传导。过快的心室率若处理不当，可诱发室速、室颤导致猝死。故对心室预激合并房颤的患者，应禁用洋地黄类药物。

【处理建议】

立即给予心电血压监护，吸氧。如果患者已出现低血压等血流动力学不稳定状态，应立即进行同步直流电复律，能量100 J。药物治疗可选用胺碘酮静脉推注，禁用维拉帕米、利多卡因、去乙酰毛花甙等加快旁路传导的药物。病情稳定后可转心内科行射频消融治疗。