病例摘要

患者：女，47岁，汉族，已婚，其他职业

主诉：“乏力伴肝功能异常2个月”于2021年11月7日入院。

1 现病史

患者2个月前无明显诱因出现恶心、乏力，无呕吐、发热、腹痛、腹胀、皮肤黄染等表现，无口干、眼干、皮肤瘙痒、关节疼痛、雷诺现象、光过敏等表现，外院查血常规未见明显异常。

生化：ALT 157U/L，AST 128U/L，ALP 362U/L，GGT 525U/L，TBIL 19.9μmol/L，D-BIL 7.5μmol/L，ALB 39.7g/L，GLB 42.5g/L，TG 2.38mmol/L，CHOL 5.53mmol/L，HDL-C 1.13mmol/L，LDL-C 3.31mmol/L，乙肝表面抗原、甲丙戊肝抗体均为阴性。予“双环醇片2片1次/天、水飞蓟素2片1次/天”治疗，患者恶心、乏力好转复查肝功能（10月12日）：ALT 17U/L，AST 46U/L，ALP 176U/L，GGT 306U/L，TBIL 12.5μmol/L，D-BIL 3.3μmol/L，ALB 47.3g/L。2周后（10月25日）再次复查肝功能未见明显好转，遂于我院门诊就诊，仍有肝功异常，以ALP、GGT升高为主（ALT 18U/L，AST 49.3U/L，ALP 208U/L，GGT 335U/L，TBIL 14.19 μmol/L，D-BIL 2. 84μmol/L，ALB 47.3g/L，GLB 44g/L，TBA 1.2μmol/L，CHE 8.78μmol/L），IgG 1760mg/dl，IgM 360mg/dl，IgA、C3、C4正常。AMA-M2 8.45U/ml。抗核抗体谱：ANA 1:160（核膜）+1:80（胞质），抗SSA抗体阳性。肝脏超声提示多发胆囊结石。门诊以“肝功能异常；胆囊结石”收入我科。患者自发病以来睡眠、饮食、精神状态可，大小便正常，体重无明显变化。  

2 既往史

患者30余年前患甲型肝炎，治疗后好转（具体不详）。高血压病史5年，血压最高150/ 90mmHg，间断口服降压药治疗（具体不详）。2021年初发现胃幽门螺杆菌阳性，予四联抗幽门螺杆菌治疗（具体不详）。2个月前发现心律失常（具体不详），Holter检查未见异常，目前口服倍他乐克12.5mg 2次/天。2个月前同时发现颈动脉斑块，口服他汀类药物（具体不详）半月后停用。否认冠心病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认结核史、疟疾史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。其他系统回顾无特殊。

3 查体

T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 140/90mmHg。神清，正力体型。皮肤及黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。无颈静脉充盈，颈动脉无异常搏动。双肺呼吸音正常，未闻及干、湿性啰音。心率80次/分，律齐，心音正常，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，胆囊区无压痛，Murphy氏征阴性，肝浊音界正常，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，双下肢无水肿。  

辅助检查：凝血酶原时间及活动度：PT（s）11.30s，PT（A）103.90%，INR 0.97。

初步诊断：①肝功能异常原因待查，药物性肝损伤？自身免疫性肝病？②胆囊结石；③高血压病1级（中危）。

4 病例特点

①患者中年女性，慢性病程；②发病前可疑用药史：2个月前因颈动脉斑块口服他汀类药物半月；③临床表现为恶心、乏力；④伴有胆囊结石，肝功能异常，胆管酶升高为主，伴转氨酶轻度升高；⑤AMA-M2阴性，ANA 1:160 （核膜）阳性+1:80（胞质）阳性，IgG 1760mg/dl，IgM 360mg/dl。  

5 诊治经过

入院后完善铜铁代谢：转铁蛋白饱和度，血清铁蛋白及铜蓝蛋白均正常。肝脏弹性测定: CAP 250dB/m，LSM 6.1kPa。腹部核磁提示①弥漫性不均匀轻度脂肪肝；②肝门区及门腔静脉间隙多发肿大淋巴结，考虑为慢性肝病反应性淋巴结增生。

为明确肝功能异常的原因，除外禁忌后，为患者进行了B超引导下行肝脏穿刺活检术。肝穿病理结果：肝细胞疏松肿胀，少部分肝细胞脂肪变性占10%~20%，肝小叶内散在少量坏死灶，汇管区少量淋巴样细胞浸润，胆管上皮变性，细小胆管增生，纤维组织轻度增生，结合临床首先考虑AMA（-）的原发性胆汁性胆管炎（PBC）。铜及铁染色阴性。

病理进一步除外了药物因素，结合患者伴有胆囊结石，临床考虑诊断为AMA（-）的PBC，予患者熊去氧胆酸（UDCA）250mg 3次/天（13mg/kg）+上药牌胆宁片1800mg 3次/天治疗。

服药1个月后复查肝功：ALT 34U/L，AST 35.6U/L，ALP 130U/L，GGT 74U/L， TBIL 19. 93μmol/L，D-BIL 3.15μmol/L，ALB 46.4g/L，GLB 40.8g/L。

3个月后复查肝功：ALT 37U/L，AST 42.8U/L，ALP 97U/L，GGT 37U/L，TBIL 10.36μmol/L，D-BIL 1.74μmol/L，ALB 44.7g/L，GLB 39.5g/L。

半年后复查生化：ALT 39U/L，AST 39.5U/L，ALP 94U/L，GGT 30U/L，TBIL 14.31μmol/L，D-BIL 1.92μmol/L，ALB 45.9g/L，GLB 38.1g/L。目前患者规律口服UDCA和上药牌胆宁片中。

最后诊断：①原发性胆汁性肝硬化；②胆囊结石；③高血压病1级（中危）；④高脂血症。

诊断依据：①患者中年女性，慢性病程；②临床表现为恶心、乏力等非特异性症状，伴有胆囊结石，肝功能异常，以胆管酶升高为主；③合并血脂代谢异常；④AMA-M2阴性，ANA阳性、IgM升高，肝穿病理可见胆管病变，符合AMA （-）的PBC；⑤UDCA治疗有效。

6 讨论

原发性胆汁性肝硬化（PBC）是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病。2021年《原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南》中指出其诊断要点：①以中年女性为主，其主要临床表现为乏力、皮肤瘙痒、黄疸、骨质疏松和脂溶性维生素缺乏，可伴有多种自身免疫性疾病，但也有很多患者无明显临床症状；②生物化学检查：ALP、GGT明显升高最常见；ALT、AST可轻度升高，通常为2~4ULN；③免疫学检查：免疫球蛋白升高以IgM为主，AMA阳性是最具诊断价值的实验室检查，其中以第2型（AMA-M2）最具特异性；④肝活组织病理学检查：AMA阴性者，需进行肝活组织病理学检查才能确定诊断。

本例患者AMA-M2为阴性，抗Gp210抗体及抗Sp100抗体对PBC诊断有高度特异性，但敏感性较低。在临床中疑诊PBC但AMA阴性者，可行上述两种特异抗体检测以协助诊断。目前为止，对于临床高度怀疑PBC但AMA阴性的患者，进一步行肝穿刺病理活组织学检查仍是确诊的唯一手段。此外，原发性胆汁性胆管炎可能是由胆囊（管）结石、自身免疫性疾病或胆管先天性异常等原因引起的。因此，在治疗原发性胆汁性胆管炎的同时，也应该注意对胆囊（管）结石的治疗与预防。如本例患者在后续治疗中常规使用上药牌胆宁片治疗。  

PBC 患者需长期服用UDCA治疗，建议每3~6个月监测肝脏生物化学指标，以评估生物化学应答情况，并发现少数在疾病进程中有可能发展为PBC-AIH重叠综合征的患者。对于肝硬化患者应行胃镜检查，明确有无食管胃底静脉曲张，并根据胃镜结果及患者肝功能情况，每1~3年再行胃镜检查。根据患者基线骨密度及胆汁淤积的严重程度，每2~4年评估骨密度。

【参考文献】

 [1] 中华医学会肝病学分会.原发性胆汁性胆管炎的诊断和治疗指南(2021)[J].临床肝胆病杂志, 2022(038-001).