前言：现在查出肺结节的人太多，磨玻璃结节的也多，从而多发磨玻璃结节是早期多原发癌的同样就多。但不管医生还是患者许多时候仍主动或被动的沉浸在传统肺癌的观念中不愿醒来，抱着“早期肺癌要肺叶切除加淋巴结清扫”的原则，保守点的也是“浸润性腺癌切肺叶，亚肺叶主要针对原位癌不典型增生等腺体前驱病变”，而微浸润性腺癌虽然指南说完整切除的5年生存率100%，但临床处理上仍是混乱的。浸润性腺癌就切叶的现象当然更是普遍被接受。可我近些年一直觉得，这观念可能得改！浸润性癌的贴壁亚型，或混合磨玻璃中实性成分不足25%的在许多文献或研究中已经证明基本上不可能转移，亚肺叶切除效果与肺叶切除相当。个人认为亚肺叶切除中的楔形切除与肺段切除在切缘足够情况下，其实在治疗效果上是没有区别的。所以我一直在呼吸能楔形切除的极力推荐楔形切除，这不是LOW，而是对病人更有利，在治疗效果相当的情况下，更小的创伤、更小的手术风险、更小的肺组织切除、更好的肺功能维护、更快的术后恢复，最关键的是为此后再有早期肺癌检出或原来存在的肺结节进展该干预时留足了回旋治疗的余地！若我们把事实上没有转移且病灶位置能够被局部切除的病例认为为楔形切除的合适人群，那么其实就不限于腺体前驱病变、微浸润性腺癌、浸润性腺癌的贴壁为主型，亦可包括部分亚厘米没有高危亚型与高危因素的小肺癌，因为它们的治疗效果也相当好，转移的概率非常小。比如：浸润性腺癌贴壁加腺泡型，或贴壁加部分乳头型等。今天分享的这个病例就是两肺多发结节，左侧切了固有段，当然是浸润性腺癌的，现在右肺仍有结节，随访仍在，而且位置不好，怎么办？

病史信息：

基本信息： 

女性， 58岁。

疾病描述：

叶主任好！我于2020年8月已切了左肺固有段的肺结节患者，0.8*0.6*0.5厘米腺泡为主腺癌，现在右肺尖，左下叶外基层底段还有2个结节。

希望获得的帮助：

右肺尖及左肺下叶外基层底段二个结节良恶性判断？右肺尖结节如手术需段切还是叶切？新增结节是新发的吗？

影像展示与分析：

先看2020年术前时的影像：

右上叶结节，实性伴小空泡征，轮廓清楚，位置欠佳，靠肺门近，如果手术切除，很可能得肺叶切除（具体需术前三维重建后评估能否肺段或联合肺段切除）。

左下叶偏长条的实性结节，轮廓较清，边缘稍糊，收缩力不明显，良性的可能性稍大些。

左上主病灶，是混合磨玻璃结节，实性成分较多，边缘不平有毛刺，整体轮廓较清，此灶其实位于固有段与舌段交界处附近，不管切固有段或舌段均大概与切缘会比较近，当然经过三维重建评估会更准确些。

再看2023年8月复查时的影像：

右上病灶虽然实性，但与三年前几乎没有明显变化，也未钙化或吸收。

左下病灶仍是长条，有点像长方形，膨胀性不够，收缩力不明显，考虑良性的可能性大些。

我的回复：

右上病灶三年来几乎没有明显进展，但它也没有钙化，是伴有空泡征的偏实性结节，考虑良性或原位癌可能性大，其中以原位癌可能稍大点，但因没有显著进展，位置又不好，我认为可以再随访；左下蓝色圈起来的密度过高，缺乏膨胀感，以慢性炎可能性大些，目前不建议处理干预。总体上可继续半年到一年间复查随访，意见供参考！回头看，当时左上行肺叶切除有点可惜，病灶其实是能大楔形切除的地方，因为右上病灶若进展，这个位置比左上的差，选择手术治疗的话大概要切肺叶才行。而若左上当时如果不切叶，后面的处理就能更从容些。所以我一直强调在多发结节、多原发癌常见高发的情况下，我们首次手术干预一定要慎重，能少切要少切，不要追求无谓的根治，其实淋巴结也阴性，转移也没有，肺内了无播散，白白损失了更多肺组织。磨玻璃肺癌一定要与传统肺癌区别开来，灵活掌握相关的原则。

感悟：

此例的左上叶病灶是浸润性腺癌，不要说切固有段，即使切了上叶也是符合原则的，但对于当时就已经是多发结节的情况，能缩小切除范围的，其实若能定位后楔形切除，不单保留更多肺组织，而且切缘可能反而因不受限于解剖关系而更从容些。主要是后续右上病灶真若直展，并该处理时，不管选择手术，还是SBRT，抑或其他治疗手段都更从容。而现在若考虑切右上叶，显然要掂量掂量，就算能切，也会对日常生活造成较大影响，毕竟左上叶固有段其实类似于右上叶范围，真的不算小呀！