前言：我们反复多次强调，肺多发磨玻璃结节考虑多原发早期肺癌的，干预不必过于积极。主要是等得起！但有时也是因为多发结节的发展速度并不总是按最初发现时的主病灶与次病灶匀速的增大进展，而是经过长时间的随访，有的原本以为主要的却没怎么长，有的原本以为不走眼的反而进展更多，犹如田径比赛之跑步，没到比赛结束，谁知道哪匹才是“黑马”呢？所以呀，只要风险不大，再看看，认它们再比一比，谁是真正的罪魁祸首，则重点打击谁。

病史信息：

基本信息： 女性，36岁。

主诉：体检发现肺结节5年。

现病史：

患者于2018年在当地医院体检发现肺结节，2019年、2020年、2021年均有进行低剂量螺旋CT复查，22年未复查。2023年9月在某大学附属第一医院复查较21年9月ct结果显示结节有增大，并出现空泡，开具了桉柠蒎肠溶胶囊、克林霉素棕榈酸酯分散片治疗。病程中患者无咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、胸痛，无心慌、气急，无头晕、头痛，无畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

希望获得的帮助：

我稍后传送21年及23年ct全套影像，麻烦教授看下，下一步应该采取什么措施？

影像展示与分析：

先看2018年的报告（没有当时的影像资料）：

两肺多发磨玻璃结节或类结节灶，最大的才6毫米，建议随访复查。

再看2021年9月的影像：

病灶1：右上磨玻璃结节，轮廓与边界清，考虑肿瘤范畴，没有实性成分，以原位癌或不典型增生可能性较大。

病灶2：左上叶微小结节，甚小，边缘略毛糙，密度没到实性，但不是特别淡的感觉。

病灶3：右上叶微小磨玻璃结节，似乎有中间偏实性些的成分，但显然没有到纵隔窗可见的实性程度。似有微小血管进入。

病灶4：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，密度较淡，有微小血管征，像不典型增生些。

病灶5：右上叶胸膜下磨玻璃结节，轮廓与边界清，有明显血管进入，但实性成分不明显。

病灶6：右下叶胸膜下贴着胸壁的淡磨玻璃结节，但轮廓与边界清，也是肿瘤范畴的，肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶7：左下叶边缘略糊，有点像片状的磨玻璃影，与胸膜接触的面较宽，肺泡上皮增生或纤维增生均可能，至少风险还不大。

病灶8：左下叶磨玻璃小结节伴空泡征，有微小血管进入，原位癌可能性大，也可能是不典型增生。

再看2023年9月复查的影像：

大部分病灶均与2年前基本没有什么变化，但红色圈起来这处有明显进展，不单范围扩大、血管进入更明显、密度也高了许多。变成此灶最危险了！

我的回复：

两肺多发磨玻璃结节，持续存在，轮廓较清，基本上是要考虑肿瘤范畴的，从今年的片子上看，主病灶是红色圈起来的这处，它密度相对最高，而且有血管穿行，但它去年只有一个小点，所以这处的风险相对较其他结节为高，其余病灶均无显著进展或变化。如果主病灶靠边，且单发，则也可以考虑局部楔形切了。但两肺这么多，即使主病灶现在也说不上已经危险性很大，暂时随访应该仍是可行的，所以我的想法是再过半年复查下再说，如果主病灶到有风险了，则考虑干预，如何干预到时候再通盘考虑。如果方便，最好能来杭州靶扫描下（针对主病灶）。虽然2018年就有结节，但因无影像，无法对比，不过即使现在仍无危险性大的结节，当时肯定更小或更无风险。意见供参考！

感悟：

这种多发结节，又都是磨玻璃密度，总体风险都不大，适当的随访等待并不影响总体上的预后，也不会有哪处病灶随访后会导致转移或扩散。当然前提是要按时复查的情况下。磨玻璃结节难道就一定是匀速发展增大的？显然不是！我们一再强调：直径的大小只是一个方面，更重要的是密度与有无血管进入！密度相对较高、而又有血管进入的则它的发展后劲比较大，会在与其他病灶的竞赛中处于优先发展的地位。如果一开始发现时的哪个病灶大点就以为是主病灶，过于积极去处理切除，那么在不久的后来，当时的次病灶发展又得再次手术。等等，再等等，让它们自己一较高下，然后消灭带头的大哥才是上上之策！