前言：有的肺结节位置会长的非常刁钻，让临床医生难以判断。前不久有位长住杭州的山东人，他给他弟媳来看门诊。他爸爸是南下干部，所以在杭州；他弟弟在山东。其实弟媳的肺部小结节已经发现4年了，现在较之前略明显，但通过朋友给上海、北京、济南的专家都看过，基本上都说没有大的关系，继续随访（患者丈夫原话）。我看了她的CT影像电子版总觉得不太舒服，恶性的可能性大些，但也说不上必定是恶性。当时的意见是建议过3个月来杭州靶扫描再决定。他又怎么会请哥哥找到我门诊来看呢？是因为当时县城最大的医院呼吸科主任，叫他到杭州找我看看。也有人建议若要开刀，建议他到济南去开。但呼吸科主任告诉他就找我就行。所以也等不了三个月，直接来杭州，办理住院，如果靶扫描后考虑恶性，就在这边开刀。

病史信息：

没有症状，查出4年，没有定论、没有症状。

平扫非薄层片子：

右下叶此处略感异常，边上有血管，磨玻璃影只有较小范围。但我觉得不舒服的是，病灶与血管间有间隙，而且轮廓较清。

下一个层面病灶显得边界不是很清，而且与肺血管夹杂在一起。

上图前侧的是血管，后面有磨玻璃影，但偏长条，边界也欠清。

平扫薄层图像：

病灶只有一点点，与血管近。

轮廓略显清楚，与血管间有间隙。

红色箭头指的是病灶，桔色箭头所指的是肺血管。

病灶与血管密度相差不多，而且离得很近。

红色的是病灶吗？桔色的肯定是肺血管。

病灶密度较高，轮廓欠清，缺乏膨胀性。

红色箭头指的是不是病灶，还是肺血管？好像分不太清。蓝色箭头所指的不是血管，是结节，但此层面很小。

血管与病灶分不太清。

桔色箭头这样看来是血管，而红色箭头这个小点状的应该是病灶。

边缘部分更加不确定，也显模糊。

影像初判断：

当地的片子给我看的也就是类似的影像。这病灶让我感觉不舒服的最主要是有的层面轮廓较清，与血管之间有间隙，不像炎症（炎症会有水肿或纤维增生，间隙容易不清）。但难就难在病灶与血管关系太近，根本就是夹杂在一起。另外一个因素是随访持续存在，还有所增大。

靶扫描重图像：

上图角度清楚显示了病灶是磨玻璃偏实的密度，也就是红色箭头所指的这个范围。而桔色箭头所指的却是肺血管。病灶夹在两支血管之管，呈哑铃状，而且病灶轮廓与瘤肺边界均清楚。这个东西基本上肯定是肺癌了！

上图更清楚显示哑铃状。病灶有没有侵蚀血管的能力，反而绕着走。

病灶与血管的关系。

上图层面结节紧挨着肺血管，与肺血管之间有间隙存在，病灶的边缘显得有点毛糙，似局部有小毛刺征。

病灶有分叶，上图桔色箭头都是肺血管，红色箭头区域是肿瘤。

肿瘤与血管关系密切。

上图也是血管用桔色箭头标注，肿瘤用红色箭头标注。

上图层面感觉肿瘤较大了点。而且内部密度也不均。

上图感觉肿瘤穿过血管所在区域后有向胸壁侧生长。所以应该是浸润性的。

病灶密度不均，轮廓较清，与血管关系密切。

磨玻璃偏实性密度，与血管间有间隙，说明侵蚀力较弱。

上图层面显得是肿瘤较大，有超过1厘米了，桔色箭头处是肺血管。红色箭头处是肿瘤。在此层面上看，明显显得像混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，内部密度显得杂乱。

上图也是肿瘤密度不均，显得较为杂乱。

影像再考虑：

从靶重建后的影像来看，此灶基本上肯定是浸润性腺癌了，而且密度不低，不能再随访。应该考虑手术治疗了。

最后结果：

杭州市肿瘤医院肺癌多学科团队经过讨论并由胸外科团队实施单孔胸腔镜下右肺下叶切除加淋巴结清扫术。

手术标本肉眼看就是典型的肺癌的样子，而且是浸润性了的。

病理报告示：浸润性腺癌，长径1.7厘米，腺泡型50%、乳头型40%，贴壁型10%，未见危险因素与高危亚型。

淋巴结均未见转移。

感悟：

这个病例真的有些难度，平扫上因为与肺血管挨着，又没有推压血管，缺乏侵蚀力，密度也不是特别高。但我们看到经过靶扫描重建后从不同的角度看病灶，则显示出了更多影像信息，给出的判断依据根本不在一个层级。结友恢复也非常好，术后第四天就踏上了回山东的旅途。我想，这样的准确术前诊断与顺利的手术过程以及快速的康复，也不枉结友远道跑来杭州就诊。当然也感谢当地医院的呼吸内科主任的推荐，从而结友得以及时进行了有效的治疗。