01 前  言

病理诊断，是一个综合所有相关证据、得出最接近真相结论的过程。很长一段时间里，我们是以形态学为“金标准”的！但，形态学的描述有时候会出现“千人千面”，比如您觉得某些细胞核为胖梭形，而还有人可能会描述为卵圆形……免疫组化的出现，解决了相当多的这类尴尬！不过，随着临床应用经验的增多，免疫组化不能解决全部问题。

分子病理技术为疑难病理的精准诊断提供了新的途径。葡萄牙病理专家Lobo等人在Histopathology杂志报道的两例去分化脂肪肉瘤就很好的体现了分子病理技术的威力：形态学和免疫组化都符合孤立性纤维性肿瘤，但分子特征证实是去分化脂肪肉瘤！

02 病 例 展 示

病例1

为68岁女性，因腹部不适8个月就诊，影像学检查在右侧腹膜后查见一37cm肿物、且包绕肾脏、肾上腺和胰腺。活检病理检查，可见高级别梭形细胞增生，无特殊形态特征，局灶有坏死，核分裂多见（4个/10HPF）；局灶有形态较为温和区域的移行，因此提示孤立性纤维性肿瘤；且可见薄壁分支血管（免疫组化CD34和ERG证实）、间质大量胶原沉积。上述两个区域免疫组化STAT6均为细胞核强阳性。局灶表达SMA；阴性标记有calretinin、S100、HMB45、DOG1、desmin。

图1. 病例1活检，可见明确的非特指梭形细胞肿瘤，具体为细胞核卵圆形、深染的拉长细胞，间质为胶原性，并有薄壁、分枝状血管；免疫组化瘤细胞的细胞核强阳性表达STAT6（右图中插图）。

综合上述资料，尽管也曾考虑到“不同寻常”的去分化脂肪肉瘤、肌周细胞肿瘤（myopericytic neoplasms），但最终仍倾向于恶性孤立性纤维性肿瘤的诊断。

临床行肿物切除，大体为37*22*15cm，分叶状、界清。切面呈多结节状，部分区域棕褐色、质实，其他部分则偏浅灰色、质硬、伴钙化。肾脏和肾上腺皆被包裹在内，但肿瘤并未累及两者。

组织学检查，可见对应活检中所见的形态学表现，即有孤立性纤维性肿瘤样区域、伴和坏死的移行及和非特殊类型肉瘤的移行。与肾实质相邻区域可见高分化脂肪肉瘤成分，但肾实质并未被累及。FISH检测可见MDM2扩增。

图2. 病例1切除标本中，广泛取材，紧邻肾实质处可见高分化脂肪肉瘤成分、但并未侵及肾实质（左上）。肿瘤中既有细胞稀疏的区域（右上），又有细胞较为丰富的区域（中、左下），细胞梭形至卵圆形，排列呈“无序”（patternless）表现；细胞核卵圆形，可见核仁；间质有程度不等的胶原沉积，散在淋巴细胞浸润，并有大量纤细血管。这种结构非常类似孤立性纤维性肿瘤，且免疫组化STAT6在细胞核弥漫、强阳性，同时有胞质的中等程度着色（右下）。

本例患者手术5年后在瘤床部位有局部复发，但随访至8年的时候，仍无病生存中。

病例2

为76岁女性，因腹部增大就诊，影像学检查右侧腹膜后见34cm肿物，可疑肾细胞癌。切除标本为34*17.5*13.5cm肿物，包裹并侵犯右肾上极和右侧肾上腺。肿物总体棕褐色，但切面主要为轮辐状、灰白灰褐色结节；坏死显著。

组织学上，该肿瘤可见孤立性纤维性肿瘤样区域、并有和高级别肉瘤区域的移行，后者有非典型/怪异的细胞和肿瘤性坏死。免疫组化，该肿瘤弥漫阳性表达CD34和STAT6，局灶表达SMA，不表达desmin、caldesmon、CK-pan、HMB45、CD99、S100和CD119。未见高分化脂肪肉瘤区域。

图3. 病例2形态学为恶性梭形细胞、侵及肾脏实质（左），并有显著肿瘤坏死区域（右）。

图4. 病例2形态学上，（左上）低倍镜下总体表现类似孤立性纤维性肿瘤，即梭形细胞呈无序排列，不同区域的细胞密度不一、胶原沉积程度不等；整个肿瘤内可见几处拉长的薄壁血管。（右上、中）肿瘤内也可见和更显著多形性表现区域的移行，即非典型、不规则、胖梭形细胞，有时为卵圆形、上皮样、甚至横纹肌样，细胞核深染，有显著的嗜酸性核仁，有多核表现；可见数个核分裂。免疫组化方面，瘤细胞弥漫阳性表达CD34（左下），且这一检测也可见肿瘤内的薄壁血管；STAT6在细胞核为弥漫、强阳性，在胞质为中等程度着色（右下）。

根据上述资料，倾向于诊断为恶性孤立性纤维性肿瘤；不过，FISH检测证实有MDM2的扩增。因此本例最终诊断为去分化脂肪肉瘤。该例患者术后1年的时候失访。

03 读 后 感

孤立性纤维性肿瘤是一种可发生于任何解剖部位的间质性肿瘤，由于其形态学一般为“无序”特征，因此诊断也会有一定难度。组织形态学方面，孤立性纤维性肿瘤常见表现有：梭形至卵圆形细胞在胶原性间质中杂乱排列，细胞密度不等，混有分枝状或玻璃样变的血管。临床生物学行为方面，大部分病例预后好，但10-30%的病例会出现侵袭性行为。少见情况下，部分病例会突然移行为无特殊形态特征的高级别肉瘤，即所谓的去分化。

免疫组化STAT6是孤立性纤维性肿瘤诊断的较好标记，可用于NAB2::STAT6融合的替代性标记、尤其细胞核弥漫强阳性表达的情况下，不过也并非100%特异。文献中已有去分化脂肪肉瘤细胞核表达STAT6的报道，因此可能是一个重要的、且尚未得到足够重视的诊断陷阱。

去分化脂肪肉瘤是多种软组织肉瘤中的重要鉴别诊断内容，且腹膜后较大肿物诊断时，一定要注意排除。MDM2扩增是诊断的关键，FISH检测可以很容易的得出结论。本文中所述两个病例，形态学和免疫组化都明显提示孤立性纤维性肿瘤，且也有提示高级别肉瘤转化的区域。这种情况下，孤立性纤维性肿瘤和去分化脂肪肉瘤的鉴别可能难度较大。广泛取材寻找高分化脂肪肉瘤区域（如本文例1）、检测染色体12q13-15区域（包括了MDM2和CDK4）的扩增，是准确鉴别的重要措施。

已有研究表明，高达11-14%的去分化脂肪肉瘤会有免疫组化STAT6的阳性表达，这是因为其编码基因的位置在12q13、属于前述12q13-14区域的重要部分而共扩增所导致的，并非融合驱动导致的。不过，也有研究提出STAT6免疫组化的表达模式可能有提示意义：去分化脂肪肉瘤中这一标记免疫组化的表达结果为细胞核弱阳性着色，或者为细胞核强阳性着色但胞质为较弱着色；这一特点在本文所述病例中也得到了很好的体现。当然，与此相反，伴去分化表现的孤立性纤维性肿瘤中STAT6免疫组化也有弱阳性、或阴性的报道。

04 Takehome Message

总之，去分化脂肪肉瘤可出现多种形态学表现，在腹膜后肿物的诊断中尤其要注意排除。无经典脂肪肉瘤形态的情况下，鉴别孤立性纤维性肿瘤和脂肪肉瘤时，一定要进行MDM2的FISH检测。

*本文（包括图片）均为作者投稿，仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

Lobo J, Morini MA, Zein-Sabatto B, Harada S, Magi-Galluzzi C. De-differentiated liposarcomas with solitary fibrous tumour-like pattern and STAT6 nuclear expression: an important diagnostic pitfall. Histopathology. 2023;83(3):482-486.