二尖瓣狭窄的检查手段及评估要点

超声心动图

经胸超声心动图（首选！）

经胸超声心动图（TTE）是评估MS首选的影像学方法。TTE对MS的诊断主要包括解剖评估和血流动力学评估两大方面。

解剖评估

• 对MS的解剖评估需要观察瓣膜形态特点以及测量二尖瓣瓣口面积（MVA）。

TTE可通过多个切面观察瓣膜增厚和钙化情况。长轴切面观察瓣叶呈“穹窿状”，短轴切面可见后瓣运动受限、瓣膜交界处融合以及瓣膜开口呈“鱼嘴样”，心尖长轴可见腱索增厚、缩短以及融合。

指南推荐使用二维或三维TTE平面描记法直接测量MVA。相比二维TTE，三维TTE可以从左房或左室面观察狭窄的瓣口，对于偏心或者不规则形态的瓣口面积测量更准确，重复性更好。

血流动力学评估

• MS的血流动力学评估需要测量压力减半时间（PHT）、平均跨瓣压、肺动脉压等。

PHT是指二尖瓣跨瓣压从峰值下降至一半所用的时间。PHT与瓣口面积呈反比，可估算MVA，评估瓣膜狭窄严重程度。与平面描记法测量的解剖瓣口面积不同，PHT估算的是功能瓣口面积。当瓣下结构病变导致左房和左室间压差增加时，通过PHT估算的功能MVA比实际偏小。凡是影响左房、左室顺应性或左房舒张期压力的因素，如左室肥厚、主动脉瓣反流、左房纤维化等都可能影响PHT的结果，从而影响对MVA的判断。此外，严重二尖瓣反流时，PHT测值偏小，也可能低估MVA。

跨瓣压差是通过连续多普勒测量，该指标依赖于血流和心率，如高心输出量或合并二尖瓣反流时可能增加跨瓣流速，导致跨瓣压增加。因此，平均跨瓣压不能作为评价MS严重程度的唯一指标。

存在三尖瓣反流时，TTE可通过三尖瓣反流压差评估肺动脉压。

经食管超声心动图

当TTE图像显示不佳，可行经食管超声心动图（TEE）进一步评估，尤其对于拟行经皮二尖瓣球囊扩张成形术（PBMV）及既往有栓塞史的患者。TEE可进一步明确左心房、左心耳有无血栓及左心耳排空速度。

负荷超声心动图

无症状或症状不明显的MS，或症状与MS严重程度不一致，可以进行负荷超声心动图检查（运动试验或多巴酚丁胺试验）。

运动试验可以进行简单的交替抬腿、卧式自行车或跑步机，如果患者不能运动，可行多巴酚丁胺试验。运动时平均跨瓣压增加＞15 mmHg，或多巴酚丁胺负荷试验时增加≥18 mmHg可以解释由MS的血流动力学结果导致的劳力性呼吸困难。研究表明，发生这种情况的高危患者可从干预中获益。运动试验时肺动脉收缩压＞60 mmHg被认为是重度MS的表现。

心导管检查

对于老年患者，需要了解引起症状的其他因素，如是否合并舒张功能障碍，左房不顺应或肺血管疾病。心导管检查可以检测静息及活动时左心房、左心室以及肺循环的压力。因此，对于这类患者，心导管检查有助于进一步评估MS的血流动力学特点以及分析引起症状的原因。