宫颈上皮内瘤变（CIN）分为CIN1、2、3级。CIN2级属于高级上皮内瘤变（即“宫颈癌前兆”），如不及时治疗可能进展为癌症。目前临床上常用的治疗CIN2级的方法有大环状宫颈转化区切除术（LLETZ）。不过，既往多项研究显示，CIN2级自行消退的概率较高（两年内为50%~60%），也就是说，如果所有CIN2级患者均接受LLETZ治疗，则存在相当大的过度治疗风险。值得关注的是，LLETZ与早产风险增加相关。因此，许多国家已将主动监测作为年轻CIN2级患者的一种疾病管理选择。

然而，这种较为保守的管理策略对宫颈癌的发生风险有何影响，截至目前尚缺乏充分的研究证据。近日，《英国医学杂志》（THE BMJ）发表的一项基于人群的队列研究证实，虽然CIN2女性患宫颈癌的绝对风险较低，但接受主动监测的CIN2级女性，20年宫颈癌累积风险几乎高出接受LLETZ治疗女性的4倍。

论文强调，与立即接受LLETZ治疗相比，对CIN2进行主动监测与宫颈癌的长期风险增加相关。这些结果表明，选择主动监测的CIN2女性有必要继续接受长时间的随访。

截图来源：THE BMJ

论文指出，主动监测主要基于阴道镜随访和宫颈活检，选择主动监测的女性可能存在一定的宫颈癌发生风险。从长远来看，即使组织病理学结果显示患者CIN2级消退，但患者潜伏性人乳头瘤病毒（HPV）感染的风险可能持续存在。当前这项研究基于丹麦登记研究中的患者数据，评估了主动监测CIN2级（包括半年一次的阴道镜随访、宫颈细胞学检查以及多次活检）是否与宫颈癌发生风险升高有关。

分析共纳入1998~2020年27524例偶然确诊CIN2级的女性（诊断时年龄18~40岁），这些患者在确诊后选择接受主动监测（12483例；占比45%）或LLETZ治疗（15041例；占比55%）。

其中，1998年~2012年，大多数女性选择立即接受LLETZ（占比66%），而2013年后大多数女性选择接受主动监测（占比68%）。整体而言，接受主动监测的女性（中位年龄26岁）比立即接受LLETZ治疗的女性（中位年龄30岁）要更年轻。

随访期间，主动监测组和LLETZ治疗组分别有56例（54%）和48例（46%）患者确诊宫颈癌。

分析结果显示，确诊CIN2级后第二年，主动监测组女性的宫颈癌累积风险为0.56%，而LLETZ治疗组为0.37%，此时两组人群的宫颈癌累积风险相当。

此后（即随访时间大于2年），主动监测组女性的累积风险增加，但接受LLETZ治疗的女性累积风险则保持相对稳定。随访20年的分析数据显示，主动监测组女性患宫颈癌的累积风险几乎高出LLETZ治疗组4倍，分别为2.65%和0.76%。总体而言，两组确诊宫颈癌的女性国际妇产科联盟（FIGO）癌症分期并无明显差异。

研究人员按CIN2级诊断时的年龄（≥30岁或＜30岁）进行分层，分析结果显示，大多数宫颈癌病例（n=71；68%）在年龄≥30岁的女性中确诊，这与两组女性前两年宫颈癌累积风险升高3~4倍相吻合。

此外，随访20年后，主动监测组≥30岁年龄组的累积风险是＜30岁年龄组的3倍，分别为5.30%和1.52%；LLETZ治疗组≥30岁年龄组的累积风险是＜30岁年龄组的2倍，分别为1.27%和0.55%。

总之，当前这项研究基于27524例CIN2级女性的随访数据表明，CIN2级女性发生宫颈癌的绝对风险较低。此外，尽管最初2年的随访结果并未显示主动监测组女性和LLETZ治疗组女性的宫颈癌发生风险存在明显差异，但随访20年后，与LLETZ治疗组相比，主动监测组女性的宫颈癌累积风险要高出近4倍。

论文强调，主动监测组女性宫颈癌发生风险的增加主要由诊断时年龄≥30岁的人群所驱动。当前这项研究的结果对于CIN2级女性的临床咨询具有非常重要的价值，曾经接受过主动监测的CIN2级女性未来或需进一步延长随访时间。

参考资料

[1] Kathrine Dyhr Lycke et al., Untreated cervical intraepithelial neoplasia grade 2 and subsequent risk of cervical cancer: population based cohort study. THE BMJ (2023). DOI: 10.1136/bmj-2023-075925