球囊扩张致冠脉破裂

1 病例资料

患者男性，69岁，胸痛4个月入院。

表现为典型心绞痛症状，偶有夜间痛醒。未服特别药物。

胃溃疡史，吸烟饮酒史。平素体健，自述平时很精干。

入院血压150/77mmHg，查体无特别。TnI，BNP均正常。

入院心电图：正常。

入院时胸片：

2 入院后2天行冠脉造影检查

3 治疗过程

前降支近段植入3.5×35mm支架。

支架释放后球囊稍回撤，再次14～16atm扩张后冠脉穿孔，大量造影剂外漏，心包内大量积液。

冠脉穿孔后左侧位90°透视。

患者胸痛，稍气促伴出汗。

冠脉冒烟发现冠脉穿孔。

支架球囊8atm封堵，计时，约1分半钟左右患者监护心电图ST段抬高改变，球囊撤压，冒烟见破裂状态较前好转，仍有少量造影剂冒出，再次送入支架球囊扩张封堵1分钟。非常幸运，封堵成功。

静脉推注了约14mg鱼精蛋白。多巴胺泵入。床旁超声显示少量心包积液，尝试心包穿刺未能顺利送入导丝，放弃。

封堵后观察约1小时，血压稳定在93/60mmHg左右，症状可接受返回CCU室。

返回CCU前最后一幅冠脉造影图像，未见造影剂漏出。

4 术后情况

术后1天心电图：

术后1天心脏彩超：

术后4天心脏彩超。住院9天，常规出院。

5 出院带药

6 随访

出院8天后门诊随访，无胸痛、气促、心悸。坚持服药中。

术后15天心电图：

7 内容延伸

冠脉破裂的Ellis分型：

Ⅰ型：限于动脉外膜下，造影时可见局部溃疡状或蘑菇状显影向官腔外突出，未穿破到血管外。

Ⅱ型：造影剂漏出血管，漏入到心肌或心包，但没有喷射状外漏。

Ⅲa型：造影剂从≥1mm的孔道向心包侧喷射状外漏。

Ⅲb型：漏入冠状静脉窦、左心室或其他心腔。

冠脉穿孔的处理：

“干性”心包穿刺术：
无或少量心包积液时行心包穿刺术。

电生理介入心外膜标测和消融；

心脏介入过程发生的急性心包填塞。

心包穿刺针的进针范围与角度：

A 心包穿刺针的进针范围

B 三种进针角度

干性心包穿刺：

① 带造影剂穿刺。专用心包穿刺针，剑突下进针，左侧位90°X线透视下缓慢进针，抵达心影前，接近心包时，造影剂几乎与穿刺针长轴垂直，可见蓬窿状组织顶起，提示即将进入心包，稍用力进入心包，送入J型导丝，沿心包绕圈确认。

② 心包穿刺针：0.9×70（mm）的局麻针与1.3×150（mm）的穿刺针。17G硬膜外麻穿刺针，针面较钝。

③ 无造影剂穿刺法，导丝和穿刺针齐头并进法。

并发症：

① 穿刺进入右心室，心肌损伤。

② 穿刺损伤冠状动脉。

③ 迷走反射。

④ 穿刺损伤肝脏或其他腹腔脏器。

⑤ 穿刺损伤肺，致气胸或纵隔气肿。