罕见病例|鱼刺致星座链球菌肝脓肿1例

时间:2024-01-12 20:43:38   热度:37.1℃   作者:网络

1病例资料

患者女性,44岁,主因“间断发热伴腹痛10 d”于2022年4月12日收入本院感染内科。患者10 d前受凉后出现发热,体温约37.5 ℃,伴腹胀便秘,恶心呕吐,自行口服铝碳酸镁咀嚼片后缓解。7 d前无明显诱因再次出现发热,体温最高39.0 ℃,伴畏寒、寒战,伴咳嗽,干咳,就诊于外院并完善胸部CT(图1)及腹部核磁,提示右肺下叶微小实性结节、肝脓肿,予莫西沙星及克林霉素抗感染治疗3 d后症状未见好转,就诊于本院急诊,入院后查腹部B超提示肝内混合回声团7.0 cm×5.6 cm×5.3 cm,肝脓肿可能,予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗1 d收入院。患者既往体健,酒精过敏。

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图1  胸部CT

注:肝右叶可见一团块状稍低密度影。

入院查体:体温40.7 ℃,脉搏135次/min,呼吸20次/min,血压135/105 mmHg。神志清,精神可,全身浅表淋巴结未触及,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。心率135次/min,律齐,心音正常,主动脉瓣听诊区第二心音强度大于肺动脉瓣听诊区第二心音强度,未闻及额外心音,各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音,未闻及心包摩擦音。腹壁柔软,无压痛、反跳痛、肌紧张,未触及包块。肝脾未触及,胆囊区无压痛,Murphy征阴性。肝区叩击痛阳性、肾区无叩击痛,移动性浊音阴性。肠鸣音3次/min,双下肢不肿。

血气+离子分析: 血浆pH值7.459,二氧化碳分压32.10 mmHg,血氧分压72.40 mmHg;弥散性血管内凝血初筛: 凝血酶原时间16.30 s,凝血酶原活动度66.60%,国际标准化比值1.52,抗凝血酶Ⅲ 64.3%,纤维蛋白原6.45 g/L,纤维蛋白(原)降解产物6.98 μg/mL,D-二聚体4.11 μg/mL;血常规和C反应蛋白: 白细胞15.72×109/L,中性粒细胞百分比87.3%,淋巴细胞百分比6.1%,血红蛋白90 g/L,血小板352×109/L,C反应蛋白159.07 mg/L;便常规:阿米巴滋养体及包囊、寄生虫卵、结核抗体、结核感染T淋巴细胞检测阴性。降钙素原3.74 ng/mL。

考虑诊断为细菌性肝脓肿,入院后第2天于超声引导下行肝脓肿穿刺引流,引流液为白色脓性,后引流液为血性。复查超声示肝右叶包膜下少许包裹性积液,患者仍高热,体温40 ℃,伴畏寒、寒战,继续予亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗。3 d后引流液减少,拔出引流管,患者体温不下降,此时引流液培养报警提示阳性球菌,加用万古霉素抗感染治疗,患者体温较前下降,波动于37~38 ℃。入院后1周复查腹部CT(图2a),肝区可见条形高密度影,结合患者外院胸CT肝脓肿部位可见高密度灶(外院未行腹部CT),本院复查CT重建(图2b),可见异物穿过十二指肠至肝内,再次询问病史,患者发病前1周有进食鲈鱼史,考虑肝内条形高密度影为鱼刺可能性大,后引流液培养示星座链球菌。根据药敏,其对万古霉素、左氧氟沙星及头孢噻肟敏感,对克林霉素及红霉素耐药。因患者万古霉素治疗不佳,且外院曾应用过喹诺酮类药物效果也不佳,故将亚胺培南西司他丁钠降级头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。替加环素虽未进行药物敏感试验,但由于腹腔内感染替加环素浓度较高,也能覆盖耐药菌及链球菌,故将万古霉素更换为替加环素抗感染治疗,后患者体温逐渐正常。入院后第3周转至普外科行腹腔镜下异物取出术,术中可见鱼刺穿过十二指肠进入肝内,行十二指肠修补术,并取出鱼刺(图3),放置引流管,后复查腹部CT肝脓肿较前明显吸收。术后顺利康复,予口服头孢克洛加米诺环素出院。

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图2  腹部CT

注:a,入院后1周复查腹部CT可见肝内低密度灶较前有所吸收,内可见条状高密度影,异物可能;b,入院后1周腹部CT重建可见异物从十二指肠穿至肝内低密度灶处。

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图3  腹腔镜探查术

注:可见异物穿透十二指肠进入肝内,剥离异物,可见异物为鱼刺。

2讨论

肝脓肿是致病菌通过胆道、肝动脉、门静脉、直接蔓延等途径侵入肝脏引起的肝内局灶性、化脓性病变,是临床常见感染性疾病之一。根据感染灶来源可分为隐源性肝脓肿及迁移性肝脓肿。根据病原学不同可分为细菌性、真菌性及阿米巴肝脓肿,其中细菌性肝脓肿最常见。在中国,肝脓肿最常见致病菌为肺炎克雷伯菌,其次为大肠埃希菌、肠球菌。糖尿病是细菌性肝脓肿最主要的危险因素。细菌性肝脓肿主要表现有高热、腹痛等,可不伴有肝区叩击痛,多数患者合并白细胞、C反应蛋白及降钙素原升高,因其特异性体征并不明显,部分患者仅存在反复高热的临床表现,故早期诊断较困难。目前肝脓肿治疗主要包括抗感染治疗、介入治疗及手术治疗,其中经皮经肝脓肿穿刺引流及抗生素治疗是最主要手段。小于3 cm脓肿特别是多发性肝脓肿,可单用抗感染治疗。脓肿大于3~5 cm有明显液化且无凝血功能障碍者,建议尽早行穿刺引流,研究发现超声引导下脓肿穿刺治疗为较好的预后保护因素,一方面可以进行脓液培养指导抗生素治疗,另一方面引流病灶,促进脓肿吸收。

意外摄入异物在临床上并不少见,大多数异物会在1周内通过胃肠道,只有极少数异物继发穿孔,而继发于摄入异物导致的肝脓肿更为罕见,其中第一例由Lambert在1898年报告。有研究分析1980年— 2019年发表的86例异物所致肝脓肿特点发现,异物穿过胃大多引起左肝脓肿,早期诊断主要依靠X线、B超及CT检查,其中腹部CT扫描是金标准。对于治疗来说,目前仍倾向于病情稳定下早期取出异物,因其可能会造成迁移,引起邻近器官感染出血,但对于意外发现且无症状异物的取出还存在争议。目前手术还是主要治疗手段,尤其是腹腔镜手术,它增加了手术区域,能更好地识别和取出异物,并且较开放手术明显缩短平均住院日(P<0.05)。回顾既往病例中,仍有1例因诊断的延误死于鱼刺诱发的肝脓肿,因此异物诱发肝脓肿还是存在潜在致命性的,需要早期诊断和治疗。

星座链球菌是米勒链球菌菌属,与咽峡炎链球菌及中间型链球菌同属,该细菌主要存在于人体体表、口腔、肠道等部位,通常为条件致病菌,机体免疫低下时可导致局部化脓性感染,大部分脓肿位于口腔颌面部,而星座链球菌引起的肝脓肿较少见。该患者在发病初并没有进行腹部CT检测,而是进行腹部核磁检测,在一定程度上造成诊断的延误。在早期针对革兰阴性杆菌抗感染治疗及脓肿引流后,患者体温无明显改善,尤其是脓液培养出星座链球菌,并不是常见的肺炎克雷伯菌,提示需要进一步查找患者感染星座链球菌的原因,在抗感染1周复查腹部CT,发现了脓肿内条状高密度异物,结合患者近期进食鲈鱼病史,考虑可能是鱼刺通过十二指肠穿入肝内,因鱼刺从口腔进入肠道,携带星座链球菌,结合患者在发病前有明确受凉史,造成免疫功能一过性下降,导致局部由异物诱发肝内感染,造成肝脓肿。在充分引流抗感染控制病情后,进行腹腔镜异物取出术,术后患者恢复快,复查肝脓肿基本吸收。笔者查阅既往文献发现NEJM曾经报道鱼刺诱发了星座链球菌菌血症,该患者以菌血症发病,后期发现肝内小脓肿,在抗感染治疗后,患者体温正常,脓肿吸收。但是医生们认为星座链球菌菌血症并不是无缘由的,应该体内存在原发的感染病灶,在反复对比患者多次腹部CT后,终于在胰头部发现了一个条状高密度异物,考虑鱼刺,并进行手术最终取出异物。这也提示,临床情况千变万化,发现检查结果与常见情况不同后,治疗往往不是终点,它可能只是疾病的一个过程,需要进一步追寻它的起点和终点。

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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.03.023

引证本文

李佳佳, 王鹤, 郭继东, 等. 鱼刺致星座链球菌肝脓肿1例报告[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(3): 634-636

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