Hey guys，坏疽性脓皮病是影响整形外科手术的皮肤科并发症之一，是手术后最常见和最严重的疾病^[1]。据报道，其发病率在美国为每年百万分之三。坏疽性脓皮病是一种无菌性炎症性皮肤病，因此抗生素和外科清创术在其治疗中没有治疗证据，后者可能通过路径能量现象进一步加剧疾病并将其传播到以前健康的组织。

它的罕见性以及它的临床特征和表现与感染相似的事实通常会误导外科医生，导致其诊断的显著延迟。从症状出现到正确诊断的中位时间为15天，在某些情况下甚至延迟数年。

研究表明，乳房是手术后最常发生坏疽性脓皮病的区域，而乳房缩小术是最常与其外观相关的手术。通常，它出现在手术后4天至6周的乳房手术切口部位，因为伤口裂开迅速发展为溃疡扩大，通常伴有发烧。

坏疽性脓皮病的实验室图像与败血症样综合征相似，炎症标志物显著升高。组织活检显示非特异性炎症浸润证实了坏疽性脓皮病的诊断，尽管早期临床怀疑是启动相关治疗和避免再次手术的关键。

治疗包括立即开始使用免疫调节药物，如皮质类固醇或环孢菌素，直到溃疡愈合，持续约4-5个月，逐渐减少剂量，并观察可能的复发。

坏疽性脓皮病的发生率为70%，与许多全身炎症性疾病有关，如炎症性肠病、自身免疫性疾病和恶性肿瘤。因此，建议在确定诊断后对此类潜在病理进行调查。然而，在许多情况下，在没有任何诱发因素病史的患者中已经注意到了这一点。

今天我们学习一例36岁的女性，她接受了乳房缩小术、腹部整形术和腰部抽脂术的联合手术，手术后两个月，她的左乳房切口部位出现了进展非常迅速的伤口裂开和溃疡。

案例详情

一名36岁的女性患者于2023年4月6日入院，接受预定的乳房缩小术、腹部整形术和腰部抽脂术的联合手术。

患者的病史包括2006年的甲状腺切除术和2014年的剖宫产。她不吸烟，没有过敏史、自身免疫性疾病史，也没有对创伤或手术有过显著反应。她体重68公斤，身高169厘米。

手术从患者在全身麻醉下开始，首先使用倒置T技术进行乳房缩小，以缩小体积并矫正乳房不对称。分别从右乳房切除约224克和从左乳房切除438克。使用Monocryl 3-0和4-0缝线进行乳房皮肤闭合。

乳房缩小术完成后，进行腹部整形手术。该技术包括使用可吸收缝线矫正4.5厘米的直肌分离，在手术结束时，分别从腹部右侧切除430克和从左侧切除380克。手术结束时，没有在乳房或腹部放置引流管。

合并手术的总持续时间为6小时。手术室温度设定为21摄氏度，以防止体温过低。手术过程中使用压缩袜和顺序压缩装置作为预防深静脉血栓栓塞的方法。术前，患者在麻醉诱导前30分钟接受皮下注射廷扎帕林钠和单剂量静脉注射万古霉素和哌拉西林/他唑巴坦。

患者术后第二天的病程平静。她出院后开具了12天的皮下抗凝药物处方，然后返回了自己的城市。

然而，术后两个月，即5月27日上午12:00，患者致电作者，告知她左乳房缩乳手术的T形交界处伤口裂开，发烧38摄氏度。由于患者位置偏远，外科医生要求通过Viber移动应用程序拍摄病变的照片。

下午14点，患者打来电话，提到伤口扩大了一倍。当时，外科医生要求她每半小时发送一张照片，包括两个乳房。在一系列五张照片之后（图1），资深作者注意到伤口严重恶化，另一个乳房的皮肤上出现红斑皮疹（图2）。

图1：用手机摄像头拍摄的患者左乳房照片

（A） 中午12:00、（B）下午14:00、（C）下午14:30、（D）下午15:00和（E）下午15:30显示了溃疡的快速扩张和进展，在溃疡最初出现后的四小时内，溃疡在很短的时间内扩大了一倍，甚至扩大了三倍。

图2：患者在最初症状出现三小时后拍摄的照片

皮肤红斑和肿胀也表明右乳房即将受累。注意，乳头乳晕复合体在两个乳房中都没有受到影响（这个建议看原文，我这只能打码）。

在第一次给患者打电话4小时后，由于伤口迅速扩张，作者怀疑坏疽性脓皮病，建议口服甲基强的松龙32毫克/天（0.5毫克/公斤/天）和环丙沙星500毫克，每天两次。他还建议从病变处获取标本进行微生物培养。此外，建议使用局部防腐剂治疗开放性伤口，并指示患者前往雅典。

患者立即执行了所有建议的指示，三个小时后抵达雅典。

在雅典的诊所，作者注意到双侧乳房皮肤红斑和肿胀，轻微的浆液性引流，以及左乳房切口部位的广泛溃疡。然而，乳头-乳晕复合体在两个乳房中都没有受到影响。与照片相比，未观察到进一步的病变扩大。获得微生物培养标本和两个用于组织病理学检查的切口活检，一个来自开放性伤口的病变中心，另一个来自溃疡性病变的边界。体温测量记录了38摄氏度的发烧和实验室检查，显示白细胞增多（18000个细胞/μL WBC）以及C反应蛋白升高（4 mg/dl）。随后，患者被转诊至皮肤科医生，该医生同意外科医生最初给予的甲基强的松龙的初步诊断和剂量，只在溃疡病变内局部添加一种含有抗生素的软膏。

在接下来的24小时内，注意到对治疗的反应，其特征是右乳房和左乳房的红斑皮疹迅速改善，但左乳房的溃疡没有改善（图3）。

图3：开始口服皮质类固醇药物后（A）两天和（B）五天拍摄的患者照片，显示双侧乳房红斑皮疹和水肿消退，情况有显著改善

口服甲基强的松龙约48小时后，实验室检查显示WBCs和C反应蛋白值显著改善。在接下来的几天里，没有出现其他溃疡，腹部整形手术的部位一直没有受到影响。

两天后，组织病理学显示，两个标本均出现网状真皮强烈急性炎症浸润，主要为多形核中性粒细胞白细胞，并分布在皮下脂肪中（图4）。

图4：组织学表现为强烈弥漫性中性粒细胞浸润，与坏疽性脓皮病的诊断一致

两种微生物培养的结果均为阴性。组织病理学证实了坏疽性脓皮病的初步诊断，医生将甲基强的松龙的口服剂量从每天32毫克增加到每天64毫克（1毫克/kg/天）（图5）。

图5：一系列患者照片显示在口服甲基强的松龙药物治疗下左乳房溃疡向愈合方向发展

从上到下左（A）-（E）：治疗的第1天至第5天；从上到下（F）-（J）：治疗第一个月后每天的图像。

四个月后，溃疡完全愈合，口服甲基强的松龙药物逐渐减少（图6）。然而，作者仍对任何可能再次发生的情况保持警惕。

图6：伤口愈合的比较；（A） 症状出现后3个半月和（B）4个月，显示出良好的愈合

皮质类固醇治疗期间的随访包括评估与使用皮质类固醇相关的全身副作用。

在此期间，对自身免疫性疾病以及文献中与坏疽性脓皮病相关的恶性肿瘤进行了所有可能的研究。所有结果均为阴性。

讨论

坏疽性脓皮病是一种非常罕见的非传染性无菌性炎症性疾病，如果不及早诊断，可能具有破坏性，并且最常见于乳房。

文献中描述了坏疽性脓皮病的五种亚型，即溃疡性、大疱性、植物性和口周；然而，手术及其引起的组织创伤被认为是触发因素，可能会引发一种称为pathergy的反应，从而产生一种单独的变体，称为术后坏疽性脓皮病。

临床上，手术后坏疽性脓皮病表现为手术部位的伤口裂开迅速扩大到疼痛的溃疡。

乳房缩小手术是最常见的相关手术，以双侧、几乎对称的方式涉及乳房，其特征是在疾病过程中不影响乳头-乳晕复合体，这被认为是该疾病的病理特征。据报道，乳房坏疽性脓皮病最早在乳房手术后4天至6周内发展。然而，已经描述了一例坏疽性脓皮病甚至在七年后使乳房缩小手术部位复杂化的病例。

研究发现，在出现症状后，正确诊断和开始正确治疗的中位时间为15天，在某些情况下，甚至持续数年。为了便于识别，旨在减少由于其与其他溃疡情况相似而导致的诊断错误，2004年，Su等人发表了坏疽性脓皮病的诊断标准。主要标准包括疼痛性溃疡的快速进展，伴有不规则、破坏的中提琴边界，以及通常通过活检排除其他溃疡病因。最近在2018年，Maverakis等人提出了坏疽性脓皮病的诊断标准，将其他溃疡病因排除在主要标准之外。

在本例患者中，症状出现后4小时的早期诊断使患者免于手术清创，防止了另一个乳房出现溃疡，并导致溃疡的早期限制和愈合。高清晰度照片与对这种非常罕见的疾病的高度临床怀疑相结合，确保了在四小时内做出非常早期的诊断。正因为如此，加上出色的患者配合，她才免于任何进一步的手术，也从未住院。

在本案例中，患者的照片是导致资深作者考虑坏疽性脓皮病的决定性因素，这是因为它们清楚地表明了溃疡伤口的迅速恶化，而这不能仅仅通过感染来证明。外科医生认为，如果没有照片文件辅助，仅根据患者的描述，诊断可能会延迟。对所有照片的审查，特别是在最初的三个小时后，高度提示坏疽性脓皮病。

每一位参与乳房手术的外科医生，无论是重建手术还是美容手术，都应该认识到坏疽性脓皮病，并在手术后诊断乳房溃疡时考虑它。

每当我们遇到皮肤加速溶解，在几天内大小增加一倍甚至三倍，值得注意的是，在几个小时内，就像我们的情况一样，尤其是在接受手术的乳房中，必须怀疑是坏疽性脓皮病。诊断模式应包括获得微生物学培养样本，以排除溃疡的细菌原因，以及从病变中心和溃疡边界进行切口活检，确保样本包括深层网状真皮并到达皮下脂肪。实验室检查，包括全血计数、炎症标志物（即C反应蛋白和红细胞沉降率）以及肝肾功能测试也是必要的。

_

治疗方法包括口服全身皮质类固醇药物（0.5-1 mg/kg/天），以其抗炎特性和旨在降低继发感染风险的局部伤口护理措施，继发感染通常发生在坏疽性脓皮病伤口。在溃疡伤口上涂抹局部抗生素软膏以及覆盖皮肤菌群的口服广谱抗生素可有效预防细菌超级感染。此外，局部抗生素乳膏与湿润闭塞敷料相结合，或使用湿润抗菌敷料，都有助于预防伤口干燥。由于这种病理现象，对受影响部位进行手术干预及其引发的后续创伤会使病变恶化，并将疾病进一步传播到以前健康、未受影响的组织，因此应避免。

_

对治疗的反应表现为皮质类固醇治疗开始后24-72小时内皮肤红斑和疼痛以及炎症标志物显著减少，并应持续到溃疡完全愈合。

本病例的价值在于，在患者发送的照片的重要帮助下，诊断很快就确定了，并立即开始了相关的药物治疗。因此，获得了良好的愈合，并且没有造成难看的疤痕。与文献中的其他病例相比，患者没有接受任何进一步的手术。

参考文献

1. Keramidas E, Rodopoulou S, Avgerinos N. Early Diagnosis and Treatment of Pyoderma Gangrenosum: Reviewing Mobile Phone Photos Saved a Patient From Unnecessary Surgeries. Cureus. 2024 Feb 23;16(2):e54797. doi: 10.7759/cureus.54797. PMID: 38405660; PMCID: PMC10893982.