冠脉造影

右冠脉近端CTO病变，闭塞处有分支血管发出，自身桥侧支血管使右冠脉远端模糊显影（图中箭头所指为闭塞的右冠脉走行方向）。

操作过程

AL指引导管到位，反复尝试Pilot 150、Conquest Pro导丝均不能到达远端血管真腔。

确认开通CTO病变不成功，最后进行右冠脉造影显示闭塞段无明显造影剂滞留。护送患者返回病房，保留桡动脉鞘。

病情变化

2小时后患者严重不适、大汗、血压下降，静脉给予升压药无效。

紧急处理

紧急返回导管室，透视下见心包腔内有大量积液影，怀疑导丝造成右冠脉闭塞段穿孔，大量心包积血，产生急性心脏压塞症状。

静脉补充3000U肝素，经保留的桡动脉鞘进行右冠脉造影显示右冠脉近端闭塞处造影剂沿导丝造成的夹层外漏，局部可见造影剂滞留，确定心包积血是由于右冠脉局部穿孔所致。

追加肝素至7000U，经桡动脉送入6F JR 4.0指引导管，BMW导丝只能进入右冠脉近端，2.0×15mm OTW球囊沿导丝到达右冠脉开口部。

7atm扩张OTW球囊，造影显示造影剂在右冠脉远端无显影，证实球囊能够完全阻断右冠脉前向血流。

保持球囊扩张状态，先沿OTW球囊注入极少量造影剂，随后缓慢注入2000U凝血酶（稀释至0.5ml），注射时间持续约3分钟。

注入凝血酶后保持球囊充盈状态观察5分钟，然后回撤球囊，右冠脉造影确认封堵效果。造影显示右冠脉穿孔处造影剂外漏停止，封堵成功。

最后确认心包内无明显积血。拔出桡动脉鞘，静脉推注鱼精蛋白，剂量相当于中和掉全部7000U肝素。

术后情况

患者返回病房后病情平稳。

20小时后患者再次出现血压下降，床旁超声检查显示右心室前壁局部大量积血。

在超声引导下行心包穿刺术，引流出积血500ml，患者血压恢复正常。

留置心包内引流管，24小时内引流出积血100ml，并逐渐减少；3天后拔除引流管；1周后患者平安出院。