【摘要】

目的  观察药物流产备清宫术用于稽留流产治疗后的临床效果及子宫内膜炎、宫腔粘连的发生情况。

方法 选择2020年1月至2022年12月就诊于杭州市妇产科医院的稽留流产患者414例为研究对象，并根据患者的不同处理及结局分为期待治疗组（A组，279例）和清宫术组（B组，135例），A组又根据治疗效果分为期待治疗成功组（A1组，233例）和期待治疗失败组（A2组，46例）。比较各组患者的CD138阳性率、薄型子宫内膜及宫腔粘连发生率、临床妊娠率。 

结果 A1组CD138阳性率与B组无显著性差异（P＞0.05），但薄型子宫内膜及宫腔粘连发生率显著低于B组（P＜0.05）。A2组CD138阳性率显著高于B组（P＜0.05）。A1组、A2组及B组的临床妊娠率比较均无显著性差异（P＞0.05）。A2组中CD138阳性组阴道流血时长显著长于CD138阴性患者(P＜0.05），芬吗通或优思明的使用率显著低于CD138阴性组(P＜0.05）；两亚组的临床妊娠率比较无显著性差异（P＞0.05）。 

结论  药物流产备清宫术用于稽留流产的治疗有利于治疗方案的决策，其治疗效果和清宫术相当，且薄型子宫内膜及宫腔粘连发生率明显降低。

稽留流产是指胎儿或胚胎组织已经死亡但滞留在宫腔，未能及时排出体外，其在临床妊娠中的发生率为15%左右。稽留流产因组织粘连机化，是临床上处理难度相对较高的一种特殊流产类型。稽留流产常见的治疗方式包括药物流产和手术治疗。但药物流产残留风险高，清宫术则易损伤子宫内膜。药物流产备清宫术是指常规予以药物流产，药物使妊娠组织排出后行常规超声检查，根据患者临床特点及超声检查结果提示的宫腔内容物残留情况再决定是否行清宫术。

稽留流产患者清宫术后常见并发症包括感染、宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经不调、继发性不孕等。其中子宫内膜炎及宫腔粘连是影响再次妊娠的重要因素。跨膜硫酸已酰肝素蛋白聚糖合癸聚糖-1(CD138)是子宫内膜中的一种糖蛋白，是浆细胞的特异性标志物。CD138免疫组织化学分析是目前诊断子宫内膜炎的金标准。本研究主要观察稽留流产患者行药物流产备清宫术治疗后的临床效果及子宫内膜炎、宫腔粘连的发生情况，以期为该类疾病的处理提供更多参考。

一、资料和方法

1. 研究对象：选择2020年1月至2022年12月就诊于杭州市妇产科医院生殖计生科且自愿参加本研究的414例稽留流产患者为研究对象。

纳入标准：（1）符合早期稽留流产的超声诊断标准（符合其中任何1条即可诊断）：超声检查提示头臀径≥7 mm，未见原始心管搏动；宫腔内孕囊平均直径≥25 mm，未见胚胎；宫腔内妊娠未见卵黄囊，2周后仍未见胚胎及原始心管搏动；宫腔内妊娠可见卵黄囊，11 d后复查仍未见原始心管搏动者；（2）停经孕周为6~12周；（3）无药物流产禁忌证，如高血压、心脏病、青光眼、糖尿病、哮喘、贫血（Hb＜80 g/L）以及对前列腺素、米非司酮类药物过敏等。本研究经我院医学伦理委员会审查通过（批准文号[2021]医伦审A第7号-12），所有患者均充分知情同意并签署知情同意书。 

2. 研究方法：药物流产备清宫术及分组：对所有纳入患者予以米非司酮（浙江仙琚制药）150 mg分3次口服+米索前列醇（华润紫竹药业）0.6 mg3天顿服，口服米索前列醇片3 h后未见妊娠组织物排出，可以间隔3 h再次口服米索前列醇0.4 mg。药物流产后1 d，行常规阴道超声检查评估宫腔内容物情况并参照既往文献进行后续处理。若超声检查提示宫腔内残留妊娠组织平均直径＜2.5 cm或无血流信号者则行期待治疗[纳入期待治疗组（A组），279例]；若宫腔内残留妊娠组织平均直径＞2.5 cm并伴有血流信号则行负压吸引术[纳入清宫术组（B组），135例]。行期待治疗的患者月经干净后复查超声，若宫腔内残留妊娠组织消失为期待治疗成功组（A1组，233例）；若超声检查仍提示宫腔内残留有妊娠组织为期待治疗失败组（A2组，46例）。A2组患者后续行宫腔镜手术清除残留妊娠组织。

部分患者根据具体情况在药物流产后1周或清宫术后给予芬吗通（雅培，荷兰；1片/d×28 d）或优思明（拜耳，德国；1片/d×21 d）口服治疗。对于确诊子宫内膜炎的患者，给予盐酸多西环素肠溶胶囊（昆山永信）0.1 g口服，2次/d，共14 d。

3. 观察指标及检测：观察并比较各组患者的子宫内膜炎、薄型子宫内膜、宫腔粘连发生率和临床妊娠率。

（1）CD138检测：A组患者在妊娠组织物排出当天取少许蜕膜组织行常规病理检查及CD138检测；A2组患者行宫腔镜检查同时取少许内膜组织送检（内容同上），有宫腔粘连者同时予以分离并记录；B组患者术中取少许蜕膜组织送检（内容同上）。CD138阳性指免疫组化检测中细胞膜/质呈棕黄色着色（即浆细胞）。每高倍镜视野下子宫内膜间质中见到５个或以上典型的浆细胞考虑诊断子宫内膜炎。

（2）薄型子宫内膜及宫腔粘连发生情况：按照既往临床经验及文献报道，本研究将7 mm作为诊断薄型子宫内膜的界值。纳入患者终止妊娠后第2个月黄体期行子宫三维超声排查薄型子宫内膜及宫腔粘连发生情况，若患者子宫内膜厚度＜7 mm，排除多囊卵巢综合征、排卵障碍等疾病后，下个月黄体期再次复测，若子宫内膜厚度仍＜7mm，诊断为薄型子宫内膜。超声检查提示宫腔连续性中断，见条带状低回声则诊断为宫腔粘连。

（3）临床妊娠率：药物流产后3个月，有生育意愿者可尝试受孕，剔除失访者及男方因素不育者后，比较1年内受试者的临床妊娠率。临床妊娠率=临床妊娠人数/（试孕人数－失访者－男方因素不育人数）×100%。

4. 统计学分析：应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用（`x±s）表示，计数资料用n（%）表示。计量资料方差齐性时，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验或者Fisher确切概率法。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结 果

1. 各组患者一般资料及临床妊娠率比较：414例纳入患者中，行药物流产后清宫术者135例（32.61%），药物流产后期待治疗者279例（67.39%），期待治疗成功者233例，成功率83.51%；期待治疗失败行宫腔镜手术者46例，失败率16.49%。

A1组、A2组及B组患者的年龄、孕周、孕次、流产次数等两两比较均无显著性差异（P均＞0.05）。A2组宫腔内残留妊娠组织有血供者、既往稽留流产史及剖宫产史比例均显著高于A1组（P＜0.05）。A2组CD138阳性率显著高于A1组、B组（P＜0.05）；A1、A2组停育时长显著低于B组（P＜0.05）；A1组宫腔内残留物大小、薄型子宫内膜及宫腔粘连发生率显著低于B组（P＜0.05），但CD138阳性率与B组无显著性差异（P＞0.05）（表1）。A组的CD138阳性率[16.49%（46/279）]显著高于B组（P＜0.05），薄型子宫内膜及宫腔粘连发生率[3.94%（11/279）]显著低于B组（P＜0.05）。

（表1）

A1组中177人试孕，剔除失访3人及合并男方因素者8人后，随访1年共121人获得临床妊娠。A2组中45人试孕，失访1人，合并男方因素者2人，共24人获得临床妊娠。B组中115人试孕，失访1人，合并男方因素者5人，共68人获得临床妊娠。3组患者临床妊娠率比较无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

2. A2组中CD138阳性、CD138阴性亚组的一般资料及临床妊娠率比较：A2组46例患者中，CD138阳性者24例（CD138阳性组），CD138阴性者22例（CD138阴性组）。两组患者的年龄、孕周、孕次、停育时长、残留物大小等比较均无显著性差异（P＞0.05）；CD138阳性组阴道流血时长显著长于CD138阴性组(P＜0.05），芬吗通或口服避孕药优思明使用率显著低于CD138阴性组(P＜0.05）。CD138阳性组经抗生素规范治疗后，临床妊娠率与CD138阴性组相当(P＞0.05）（表2）。

（表2）

三、讨 论

稽留流产常规治疗方式包括药物治疗及手术治疗。手术流产的宫腔操作可造成子宫内膜基底层损伤，子宫内膜厚度变薄，宫腔形态发生变化，宫腔缩窄甚至粘连，严重者影响胚胎着床，最终导致女性不孕。子宫内膜损伤概率随着人工流产次数升高而增加，1次人工流产子宫内膜损伤的概率为20%，2次及以上人工流产子宫内膜损伤的概率上升至53.33%。王书平研究表明，稽留流产次数、刮宫次数、无痛人流史是宫腔粘连的独立预测因素。稽留流产患者再次妊娠时存在一定的失败风险，清宫术前人工流产次数等是稽留流产患者再次妊娠失败的影响因素。因此，减少不必要的清宫操作对于改善育龄妇女的生殖健康有重要意义。

稽留流产的药物治疗主要指米非司酮联合米索前列醇治疗。药物流产的成功率为72%～93%，残留风险较高。目前临床上多采用药物治疗联合清宫术。有研究表明，药物治疗联合清宫术能够有效降低稽留流产患者的阴道出血及宫腔残留发生比例。但临床实践中发现，相当一部分患者药物流产后行清宫术仅见部分血块及蜕膜组织，所以药物流产后行清宫术是否必要值得思考。

药物流产备清宫术的处理方式逐渐得到关注，该方式是指常规予以药物流产，妊娠组织排出后第2天常规行超声检查，根据患者的临床特点及超声检查提示宫腔内容物残留情况，决定是否行清宫术或期待治疗。药物流产失败或妊娠组织物嵌顿于宫颈管导致阴道流血多的情况，需紧急行清宫术；而药物流产后期待治疗可能出现宫腔残留妊娠组织物未能及时排出，长时间阴道流血及抵抗力下降可能继发感染，增加子宫内膜炎的发生率。

药物流产后期待治疗组（A组）相较于药物流产后清宫组（B组），薄型子宫内膜及宫腔粘连比例显著降低，CD138阳性率则显著升高（P＜0.05）。子宫内膜炎主要出现在药物流产后期待治疗失败组（A2组）。因此，临床工作的重点应包括降低期待治疗失败率及期待治疗失败后子宫内膜炎的发生率。

本研究中，A2组中子宫内膜炎（CD138阳性）患者的阴道流血时长显著高于非子宫内膜炎患者，芬吗通或优思明的使用率则显著低于非子宫内膜炎患者，这可能与不同医生的诊疗习惯不同有关。稽留流产患者，清宫术后及时给予雌孕激素序贯疗法或小剂量雌激素连续使用，能够促进子宫内膜修复，减少不孕的发生率。

综上，本研究结果提示药物流产备清宫术用于稽留流产的治疗有利于治疗方案的决策，其治疗效果和清宫术相当，且薄型子宫内膜及宫腔粘连发生率明显降低；芬吗通、优思明的使用可以促进子宫内膜修复，可能有利于改善子宫内膜微环境，预防子宫内膜炎的发生；而对于存在子宫内膜炎的患者，进行规范的抗生素治疗后并不会明显影响其远期的临床妊娠率。但本研究为观察性研究，研究结论存在一定偏倚，后续仍需扩大样本量、完善研究设计后加以验证。

文章来源：张焕焕，江美燕，张红艳，等.药物流产备清宫术治疗稽留流产的临床观察[J].生殖医学杂志，2024,33(6):805-808.