在心脏手术后，通常需要进行静脉液体输注治疗，以优化血管内容量和终末器官灌注。最近的试验数据表明，与晶体液相比，使用20%白蛋白进行的液体输注可减少血管升压药的持续时间和剂量，接受更少的液体就可实现血流动力学目标，从而最大限度地减少容量超负荷和延长血管升压药治疗的负面影响。因此，Wigmore进行了一项开放标签多中心、平行组、开放标签、随机临床试验(RCT)，以评估20%白蛋白液体快速输注治疗与晶体液相比对升压药治疗持续时间的影响（HAS FLAIR-II RCT）。

HAS FLAIR-I是一项连续期开放标签试点非随机研究，包括100名心脏手术患者。尽管两组之间的人口统计学特征在基线时相似，但输注20%白蛋白液体治疗组与第一个24小时内较少的液体正平衡中位数、较少的液体快速输注启动次数、和较小的液体快速输注容量相关。此外，白蛋白干预治疗与第一个24小时内去甲肾上腺素总剂量中位数下降相关。最近的一项叙述性综述（包括了四项非随机研究），并没有明确观察到心脏术后静脉快速输注白蛋白优于快速液体输注治疗。

HAS FLAIR-II RCT显示使用20%白蛋白容量复苏对升压药持续时间（主要结局）或死亡率没有影响。然而，随机接受白蛋白快速输注治疗与液体正平衡（次要结局）减少相关。在这两项研究中，液体快速输注治疗的启动没有标准化，而是由临床医生根据血流动力学的不稳定来进行的。

研究表明，低白蛋白血症在心脏病患者中很常见，尤其是老年患者和慢性充血性心力衰竭患者，并且与不良事件相关，包括术后房颤的发生。因此，根据术前血浆白蛋白水平是否≤37 g/L，在≤37 g/L的亚组中分析评估治疗效果。没有证据表明，干预治疗对按基线白蛋白水平分层的升压药持续时间有不同影响，在按基线升压药使用剂量分层的其他预先指定的亚组分析中也没有。相比之下，在基于性别的非预先指定的探索性亚组分析中，治疗效果可能存在异质性，但在总体中性试验的背景下，应谨慎解释这些观察结果。先前的研究表明，男女性别间死亡率存在微小的差异，因为女性和男性的术前特征不同。然而，在匹配良好的患者中，女性与死亡率增加无关，对冠脉搭桥术后的发病率影响最小。因此，应谨慎解读这些探索性观察结果。

在最近的一项研究中，Savadjian报道称，约16%的患者围手术期仍频繁使用4%或20%的白蛋白。在HAS FLAIR-II RCT中，与HAS FLAIR-I研究相比，治疗组中更多的患者接受了术前白蛋白治疗，这可以解释HAS FLAIR-II的总体中性效应。很明显，我们应该更频繁地测量白蛋白水平，尤其是在手术前和入住ICU后。

根据HAS FLAIR II研究的结果，我们是否应该将4%或20%白蛋白的使用仅限于病情较重的患者？例如，Rabin报道称，仅在三种严重情况下使用白蛋白：术后早期需要超过3 L晶体液量的患者、白蛋白水平低于38 g/L的低蛋白血症患者、和被认为液体超载的患者。他证明了在心脏外科ICU中限制白蛋白是可行和安全的。在发病率或死亡率没有变化的情况下，利用率和成本显著降低。

尽管Wigmore希望在一篇单独的论文中发表关于心脏手术后急性肾损伤（AKI）的文章，但我们从关于低白蛋白血症患者的文献中获得了一些有趣的见解。事实上，Lee证明了通过输注人白蛋白溶液抢先纠正术前低蛋白水平的保护作用，目的是保护接受心脏手术的患者的肾功能。该研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，研究结果包括以下内容：（1）术前立即补充外源性人白蛋白可达到预计的白蛋白目标水平；（2）纠正低蛋白水平显然与AKI发生率的显著降低相关，对照组26%，白蛋白组13.7%。根据Jiang在他的社论中所述，Lee的观察结果很重要。从科学上讲，他们验证了以前的报告]，即先前存在的低蛋白水平是非心脏手术后AKI的独立危险因素。在临床实践中，对于接受非体外循环心脏手术的患者，恢复其白蛋白的目标水平，在降低AKI发病率幅度上，比任何已知的干预措施的相关性都大。事实上，在HAS FLAIR II研究中，体外循环心脏手术患者也被纳入其中，他们不是只纳入非体外循环心脏手术患者。然而，有趣的是，他们会发现低蛋白血症患者之间存在着共同的结果，输注白蛋白显然与AKI发病率的显著降低相关。

小结

在HAS FLAIR-II RCT中，与输注晶体液相比，输注20%白蛋白治疗组的升压药治疗持续时间缩短并无统计学意义，尽管输注白蛋白与总体液体平衡量显著降低相关。HAS FLAIR-II的潜在局限性包括：开放标签设计、缺乏任何其他治疗方面的流程化内容、以及纳入了入组时不需要血管升压药的患者，这意味着许多患者的临床病程对持续的主要结局没有影响。对于这些局限性，未来更大型的RCT可能会为这个问题提供明确的证据。研究已注意到了性别的差异，需要进一步评估。最重要的是，出现了关于4%和20%白蛋白的作用以及成本效益的问题。