前言：肺实性结节如果边缘比较光滑，而且随访多年只是略有增大，总给人感觉容易是良性的。但其实还真不是这么一回事，我已经碰到多例圆形实性较为光滑的结节最后证实是恶性的！今天分享的这个病例前后向我网络问诊了四次，开始我也觉得考虑良性可能性大，建议随访，但问题是病灶总是在增大，虽然慢，心里总不踏实，此后数次又建议他切了为妥。后来在上海某医院手术，病理是神经内分泌癌，考虑典型类癌！这是算运气的了，之前还有低分化腺癌的，它也可能长得很慢，看着像良性似的。我们医生还是要提高警惕。

基本信息： 

女性，72岁 ，上海人。

第一次问诊：2023年4月

疾病描述：

患者右上肺结节，每年至少随访一次，已超过6年。初始确诊时，结节直径约6mm,自2020年略微增长到9mm,因考虑良性，仍年度随访至今年。最新报告：结节又增大到11mm,且报告显示，低度恶性病变不除外。

希望获得的帮助：

1、鉴别良恶性 ；2、是否需要立即手术？3、是否可以采用射频消融进行处理？4、右下磨玻璃结节，是否有潜在风险？

影像展示与分析：

2018年5月右上病灶影像：

病灶实性，边缘光滑，内部密度较均匀，灶内有钙化点。邻近血管没有被牵拉影响。

纵隔窗见有钙化点。

病灶内部没有明显坏死区，整体边缘与边界均清楚。

2023年4月右上病灶：

病灶较前有增大，但仍边缘较为光滑，灶内有钙化点，没有明显血管进入或穿行。而且看上去病灶内部密度较为均匀，不显得杂乱。

纵隔窗看像肉芽肿性炎，内部的密度略低，周围一圈密度稍高，而且灶内有钙化。

右下病灶2023年4月时的影像：

感觉是磨玻璃密度，轮廓较清，但边上有支气管稍显扩张，整体上看显得有点散，缺乏聚拢性。

病灶磨玻璃密度，与邻近血管以及支气管间隙欠清，似乎支气管周围慢性炎似的。

我的回复：

右肺下叶的磨玻璃隐影在支气管边上，整体看上去比较散，更像局部慢性炎症些；右肺上叶这个病灶是实性的，边缘非常光滑，病灶边缘以及病灶内部有钙化点，考虑是慢性肉芽肿性炎，可能性大，肉芽肿性炎也可能会增大的。我觉得再随访也关系不太大。以上意见供参考！

后续交流：

当时我是认为肉芽肿比较符合，但真要手术切了也是可以的。

第二次问诊：2023年10月

疾病描述：

患者右上肺结节，每年至少随访一次，已超过6年。初始确诊时，结节直径约6mm,自2020年略微增长到9mm,因考虑良性，仍年度随访至今年。最新报告：结节又增大到11mm,且报告显示，低度恶性病变不除外。8月感染新冠时又拍CT一次，请叶主任再次比较前后差异，给予就医指导。半年前有过一次问诊，当时回复4-6后复查。目前正好新冠原因，在感染第三天时同医院拍摄ct。

希望获得的帮助：

目前情况下，是继续随访还是需要手术干预？

影像展示与分析：

上面几幅图显示了右上病灶从2018年5月到2023年8月逐渐增大进展的对比，但总体上仍是边缘较为光滑，灶内有钙化点，内部密度较为均匀，缺乏膨胀性或收缩力，没有毛刺或血管征，分叶也不明显。

右上后段贴着叶间裂淡磨玻璃结节，轮廓稍模糊。

右下叶近叶间裂处微小磨玻璃结节，轮廓清楚。

右下叶胸膜下混合密度结节，宽基底与胸壁接触，边缘欠清。

我的回复：

右上这个病灶虽然形态不像恶性，但持续增大的话，低度恶性肿瘤仍是可能的，这位置能楔切，年纪再大手术耐受性会更差，那要么局部切了算了。黄色的一起切的也能够的，蓝色的这个密度高不像恶性的。其实最大的这颗从影像形态看也不像恶性，主要是不断进展不切掉画面不太放心。

第三次问诊：2024年3月

疾病描述：

患者右上肺结节，每年至少随访一次，已超过6年。初始确诊时，结节直径约6mm,自2020年略微增长到9mm,因考虑良性，仍年度随访至2023年4月，当时报告首次出现“警惕低度恶性”的描述。因患者年事已高，对手术有抗拒，就半年一次复查至今。去年4月，和8月的片子，都请叶主任看过，也给到意见了。这次患者又做了一次CT，想请叶主任再次研判一下，是否到了必须手术的时机？（主要担心的是：右上的实性结节，和右下某个气管旁的磨玻璃结节）。

希望获得的帮助：

是否需要立即外科手术？结合患者年龄，还有没有随访空间？左右肺部多个结节良恶性鉴定？

影像展示与分析：

病灶较2023年8月进展不明显，但似乎靠后侧的边稍不平整。

上叶后段淡磨玻璃结节持续存在未吸收。

上叶肺叶中间的部位也有淡磨玻璃结节。

右下病灶与前相仿，没有好转。

我的回复：

我觉得还是切切掉吧，毕竟有缓慢增大呀。主要是位置还是在能楔形切除的部位，创伤与损失的肺组织不算多。不然老是个心事，也真怕低度恶性，时间拖过头有不良后果呀。叶裂处这个到时候看情况，也可顺便局部切掉一点点的。

后续交流（右上淡磨患者提出24.3回复3的病灶）：

患：上海的医生说旁边还有个卫星灶 这个代表什么？

我：这处也有磨玻璃密度结节，这个倒是像不典型增生的。

患：另外麻烦主任再看一下im247那里一个结节在气管旁的 那个危险吗？

我：这个也拿掉好点。如果我来定，主病灶和247这处都楔形切了，叶裂处的顺带切掉。淡而小的先不管。

第四次问诊：2024年6月

疾病描述：

患者右上肺实性结节，每年至少随访一次，已超过10年。初始确诊时，结节直径约6mm,自2020年略微增长到9mm,因考虑良性，仍年度随访。至2024年4月，报告出现“警惕低度恶性”的描述。患者与5/14右上楔形切除，右下段切胸腔镜手术，术中病理右上：梭形细胞肿瘤，倾向恶性；右下：浸润性腺癌。大病理如图。我母亲的病例你去年公众号有过分析，这次主要想明确手术方式和淋巴结处理是否合适，因为最终是恶性的，需要扩切吗？

希望获得的帮助：

感谢之前多次给予意见，这次特来告知结果。另一方面想请叶主任评判一下，几个结节的手术范围是否合适？

病理结果展示：

右上实性病灶是神经内分泌癌，考虑典型类癌；

右下结节是浸润性腺癌，腺泡成分70%，贴壁成分30%；

右上叶近叶裂处结节是微浸润性腺癌；

右下叶次病灶是间质增生伴淋巴结细胞浸润以及肺泡上皮不典型增生。

我的回复：

这样挺好的，没有切肺叶，也尽量处理了目前可及的病灶，也没有高危或复发风险高的病灶。我觉得可以了，常规年度复查就可以。也可半年加次CT平扫。意见供参考！

感悟：

右下病灶虽然报的是浸润性腺癌，但病灶本身不大，它与支气管和血管离得近，都没有侵犯影响，而且数次复查中此灶均无明显增大进展，风险仍然是不大的。右上病灶从影像上看，除了缓慢增大以及靠后侧略有不平以外，不管边缘光滑、内部密度均匀以及没有血管征、毛刺、分叶等征征来说都是更倾向良性的。所以病理类癌这种低度恶性或交界性肿瘤是符合的。回顾分析，建议患者做手术仍是正确的！毕竟已经74岁，如果再随访再增大仍得考虑开刀的，但耐受性可能会比现在更差一些。当然手术方式选择也很重要，没有做肺叶切除，这很好！所以对于检查发现的实性结节，这种边缘光滑、恶性特征不明显，但随访缓慢增大的，我们仍不能掉以轻心，容易是恶性范畴的，即使刚好有钙化点也不能除外恶性！