脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性，70岁。

7月24日18:00户外乘凉时患者突然晕倒在地出现言语不利，流口水，左侧肢体活动障碍，家人发现后为求诊治急拨打“120”来我院。

19:50到达我科。

19:55完成头颅、胸部CT。

19:57返回抢救室。

19:58抽血、测血糖。

19:59完成心电图。

20:11签署溶栓知情同意书并溶栓。

20:25完成头颅磁共振。

20:36血常规报告结果。

辅助检查

19:55完成头颅CT：

CT报告：

19:58完成溶栓前抽血化验：

19:59入院心电图：

病例特点

主诉：突发言语不利，流口水，左侧肢体活动障碍半小时。

既往史：既往高血压病史8年，间断口服降压药，血压控制不良。患“关节炎”10余年，否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史。

查体：BP 168/90mmHg，P 80次/分，意识清，精神差，言语不清，构音困难，查体欠合作。双眼左侧凝视，双侧瞳孔直径3mm，对光反射存在。左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，右侧肢体肌力正常，肌张力不高。生理反射存在，病理反射未引出。

NIHSS评分23分，MRS评分5分

意识水平2分

意识水平指令1分

意识水平提问2分

语言2分，凝视2分

感觉2分，视野2分

忽视症1分，面瘫1分

构音障碍2分

上肢运动4分

下肢运动2分

诊治过程

20:10开始溶栓谈话。

因发病时间短，头颅CT未见出血灶及大片低密度灶，建议静脉溶栓治疗，告知静脉溶栓治疗必要性及出血风险，详细排查溶栓绝对禁忌症，积极与家属沟通病情，取得家属信任后同意溶栓。

20:11签署静脉溶栓知情同意书。

20:11静脉溶栓。

给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠注射液10ml中，3分钟静脉注射；溶栓后患者口腔牙龈、黏膜穿刺点未见渗血，溶栓2小时后患者症状明显好转。

20:25完成头颅磁共振。

完成头颅磁共振，报告显示右侧侧脑室旁，基底节区可见斑片状DWI稍高信号影。

左侧大脑前动脉自A3段狭窄，远端分支未见显示；双侧颈内动脉颅内段，右侧大脑前动脉，双侧大脑后动脉，右侧大脑中动脉，基底动脉及其分支走行正常，无明显局限性增粗及变细。

辅助检查

20:25完成头颅磁共振检查：

头颅磁共振报告：

21:05行超声检查排查病因：

入院诊断

1. 右侧急性脑梗死

定位：侧脑室旁

定性：基底节区

分型：大动脉粥样硬化型

2. 右侧大脑中动脉闭塞

3. 动脉硬化症

4. 关节炎

TOAST分型

1. 大动脉粥样硬化型狭窄（＞50%）✔

2. 心源性脑栓塞✘

3. 小动脉闭塞型（直径＜1.5cm）✘

4. 其他病因（血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等）✘

5. 病因不明✘

辅助检查

第2天复查头颅CT：

CT报告：

溶栓后行各项常规检查：

恢复过程

治疗用药

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（2018）

抗血小板治疗前应复查头颅CT排除颅内出血，抗血小板药物应在静脉溶栓后24～48h开始使用（Ⅰ类推荐，A级证据）。

明确串联病变或原位狭窄病变，需要进行血管成形术时，术前可给予口服负荷双联抗血小板治疗（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg），术后持续给予阿司匹林100～300mg/d和氯吡格雷75mg/d 1～3个月。

机械取栓过程中及治疗结束后24小时内，推荐血压控制在180/105mmHg以内（Ⅱa类推荐，B级证据）；取栓后血管恢复再灌注后，可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下（Ⅱb类推荐，B级证据）。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

丁基苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药，主要作用机制为改善脑缺血区微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流量。几项对多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较对照组显著改善，安全性好。                                      

住院治疗方案

1. 抗血小板聚集类药物：

手术第2天：低分子肝素钠4000U 皮下注射 每日2次。

术后第3天：调整为利伐沙班10mg 每日1次。

2. 调脂药：

阿托伐他汀钙20mg 每日1次。

3. 脱水降颅压：

甘露醇125ml 每日1次（使用3天）。

4. 改善侧支循环，促进血管新生药物：

丁苯酞氯化钠注射液100ml 每日2次。

出院医嘱

1. 抗凝药：

利伐沙班10mg 每日1次。

2. 调脂药：

阿托伐他汀钙20mg 每日1次。

3. 改善侧支循环和损伤半暗带药物：

丁苯酞软胶囊0.2g 每日3次（口服3月）。

4. 降压药：

苯磺酸氨氯地平片5mg 每日1次。

5. 1月后复查头颅CT及MRA。

时间节点