急性缺血性脑卒中静脉溶栓获得良好效果

时间:2024-07-18 16:01:09   热度:37.1℃   作者:网络

脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性,70岁。

7月24日18:00户外乘凉时患者突然晕倒在地出现言语不利,流口水,左侧肢体活动障碍,家人发现后为求诊治急拨打“120”来我院。

19:50到达我科。

19:55完成头颅、胸部CT。

19:57返回抢救室。

19:58抽血、测血糖。

19:59完成心电图。

20:11签署溶栓知情同意书并溶栓。

20:25完成头颅磁共振。

20:36血常规报告结果。

辅助检查

19:55完成头颅CT:

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CT报告:

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19:58完成溶栓前抽血化验:

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19:59入院心电图:

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病例特点

主诉:突发言语不利,流口水,左侧肢体活动障碍半小时。

既往史:既往高血压病史8年,间断口服降压药,血压控制不良。患“关节炎”10余年,否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史。

查体:BP 168/90mmHg,P 80次/分,意识清,精神差,言语不清,构音困难,查体欠合作。双眼左侧凝视,双侧瞳孔直径3mm,对光反射存在。左侧上肢肌力1级,下肢肌力2级,右侧肢体肌力正常,肌张力不高。生理反射存在,病理反射未引出。

NIHSS评分23分,MRS评分5分

意识水平2分

意识水平指令1分

意识水平提问2分

语言2分,凝视2分

感觉2分,视野2分

忽视症1分,面瘫1分

构音障碍2分

上肢运动4分

下肢运动2分

诊治过程

20:10开始溶栓谈话。

因发病时间短,头颅CT未见出血灶及大片低密度灶,建议静脉溶栓治疗,告知静脉溶栓治疗必要性及出血风险,详细排查溶栓绝对禁忌症,积极与家属沟通病情,取得家属信任后同意溶栓。

20:11签署静脉溶栓知情同意书。

20:11静脉溶栓。

给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠注射液10ml中,3分钟静脉注射;溶栓后患者口腔牙龈、黏膜穿刺点未见渗血,溶栓2小时后患者症状明显好转。

20:25完成头颅磁共振。

完成头颅磁共振,报告显示右侧侧脑室旁,基底节区可见斑片状DWI稍高信号影。

左侧大脑前动脉自A3段狭窄,远端分支未见显示;双侧颈内动脉颅内段,右侧大脑前动脉,双侧大脑后动脉,右侧大脑中动脉,基底动脉及其分支走行正常,无明显局限性增粗及变细。

辅助检查

20:25完成头颅磁共振检查:

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头颅磁共振报告:

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21:05行超声检查排查病因:

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入院诊断

1. 右侧急性脑梗死

定位:侧脑室旁

定性:基底节区

分型:大动脉粥样硬化型

2. 右侧大脑中动脉闭塞

3. 动脉硬化症

4. 关节炎

TOAST分型

1. 大动脉粥样硬化型狭窄(>50%)✔

2. 心源性脑栓塞✘

3. 小动脉闭塞型(直径<1.5cm)✘

4. 其他病因(血液、免疫、高凝、感染、遗传、血管炎、吸毒等)✘

5. 病因不明✘

辅助检查

第2天复查头颅CT:

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CT报告:

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溶栓后行各项常规检查:

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恢复过程

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治疗用药

急性缺血性卒中血管内治疗中国指南(2018)

抗血小板治疗前应复查头颅CT排除颅内出血,抗血小板药物应在静脉溶栓后24~48h开始使用(Ⅰ类推荐,A级证据)。

明确串联病变或原位狭窄病变,需要进行血管成形术时,术前可给予口服负荷双联抗血小板治疗(阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg),术后持续给予阿司匹林100~300mg/d和氯吡格雷75mg/d 1~3个月。

机械取栓过程中及治疗结束后24小时内,推荐血压控制在180/105mmHg以内(Ⅱa类推荐,B级证据);取栓后血管恢复再灌注后,可以考虑将收缩压控制在140mmHg以下(Ⅱb类推荐,B级证据)。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018

丁基苯酞是国内开发的Ⅰ类化学新药,主要作用机制为改善脑缺血区微循环,促进缺血区血管新生,增加缺血区脑血流量。几项对多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示:丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分较对照组显著改善,安全性好。                                      

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住院治疗方案

1. 抗血小板聚集类药物:

手术第2天:低分子肝素钠4000U 皮下注射 每日2次。

术后第3天:调整为利伐沙班10mg 每日1次。

2. 调脂药:

阿托伐他汀钙20mg 每日1次。

3. 脱水降颅压:

甘露醇125ml 每日1次(使用3天)。

4. 改善侧支循环,促进血管新生药物:

丁苯酞氯化钠注射液100ml 每日2次。

出院医嘱

1. 抗凝药:

利伐沙班10mg 每日1次。

2. 调脂药:

阿托伐他汀钙20mg 每日1次。

3. 改善侧支循环和损伤半暗带药物:

丁苯酞软胶囊0.2g 每日3次(口服3月)。

4. 降压药:

苯磺酸氨氯地平片5mg 每日1次。

5. 1月后复查头颅CT及MRA。

时间节点

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