高危前降支CTO逆向开通1例--在错误中寻回真腔

时间:2024-07-23 15:00:17   热度:37.1℃   作者:网络

第一次入院(2020年3月2日)

1 病例资料

患者男性,71岁。因胸闷、气促2天入院。

高血压病多年。

吸烟40+年,平均10支/天。

化验结果:

NT-proBNP>8000pg/ml,cTnT>2000ng/L,

CR 144.5μmol/L。

心脏超声:LV 6.0cm,LVEF 39%。

心电图:

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2 入院诊断

冠心病

    急性非ST段抬高型心肌梗死?

心力衰竭

肺部感染

高血压病3级 很高危

3 术前造影(2020年3月4日)

LM末99%,LAD近端100%。

LCX弥漫狭窄50%~70%。

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RCA中段、远端70%~75%。

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图像分析:

LM+三支血管病变。

LAD近端100%闭塞。

J-CTO score:开口模糊、闭塞段钙化2分。

PROGRESS score:开口模糊1分。

Werner分级:2级。

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4 手术策略

LM+三支血管病变,心衰严重,先行IABP治疗。

LAD闭塞段开口模糊,Werner2级,首选逆向途径;考虑闭塞段较短,J-CTO评分2分,PROGRESS评分1分,正向成功率高,决定先尝试正向途径。

5 手术过程

左股动脉IABP,右股动脉7F XB 3.5 LM,Finecross微导管,Runthrough导丝,Fielder XTA。

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1.3×10mm、1.25×10mm、1.2×6mm球囊反复扩张闭塞段,无法通过。

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球囊导丝抱死、导丝脱出。

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多次尝试,对侧造影Pilot 50在假腔。

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策略调整:患者心衰严重,手术已进行将近3小时,下一步往哪走?

最终方案:LM到LAD植入支架改善血流,择期逆向。

3.0×18mm支架于LM到LAD,3.25×12mm后扩球囊。

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再次入院(2020年4月14日)

1 病例资料

患者气促、胸闷改善,症状未完全缓解。

心脏彩超示:LV 5.0mm LVEF 37%。

心电图无改变。

化验结果:NT-proBNP 9480pg/ml,cTnT<40ng/L,CR 150.3μmol/L。

2 术前造影(2020年4月15日)

LM到LAD支架良好,LAD近端100%,LCX弥漫狭窄50%。

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RCA中段、远端70%~80%。

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图像分析:

LM支架保护、LCX血流改善,LAD近端100%闭塞,RCA侧支供应。

J-CTO score:开口模糊、闭塞段钙化、既往失败3分。

PROGRESS score:开口模糊1分。

Werner分级:2级。

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3 手术策略

直接启动逆向,前向导丝准备。

4 手术过程

左股动脉7F AL 0.75 RCA,右股动脉7F XB 3.5 LM,正向Finecross MG,Fielder XTA。

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左股动脉7F AL 0.75 RCA,右股动脉7F XB 3.5 LM,逆向,Runthrough,2.75×30mm支架,3.0×35mm支架。

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左股动脉7F AL 0.75 RCA,右股动脉7F XB 3.5 LM,逆向,Corsair MG,Sion导丝,Tip injection。

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Wire surfing。

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2.0×20mm球囊 Reverse CART。

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Reverse CART,7F EBU 3.75 Guidezilla,正向导丝穿逆向微导管均失败。

策略调整:

继续逆向IVUS-guided wiring,再次尝试正向,Parallel wiring,IVUS-guided wiring。

最终方案:

Pilot 200、Conquest Pro导丝内膜下寻径。

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导丝位于LM支架真腔,导丝穿过LM支架末端1~2个网眼进入内膜下。

2.5×30mm、3.0×35mm DES,3.0×8mm NC Balloon。

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总结

① 尽早策略转换可提高手术效率。

② 涉及主干CTO导丝位置重要,IVUS可清晰指导。

③ 室间隔导丝探查技术安全有效。

难点讨论

① 正向失败后主干植入支架是否合适?

② 逆向导丝如何避免走行于LM支架造成支架损坏?

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