问诊分析:肺癌可别被结核的相关化验阳性而蒙蔽了双眼!要误事的呀!!

时间:2024-08-04 06:01:04   热度:37.1℃   作者:网络

前言:检查发现肺结节,有许多结友即使影像上挺典型像恶性的,但总是想着自己运气不会这么差,总想着可能是炎症,或可能是结核,或可能是其他特殊感染,不能接受是肺癌的诊断,或者即使医生说“肺癌可能性大”或“90%是恶性的”,他也总认为自己应该是那幸运的10%或小概率那侧的。有时专科医生也反复考虑感染呀、结核呀!查来查去,也不太接受恶性的判断。当然也有其他许多结友即使告诉他基本上是良性的,又仍不断担忧万一恶性怎么办?天天焦虑的很!这都不对!其实肺癌的影像学判断,特别对于有经验的专科医生,准确性是不低的。影像符合恶性而仍要考虑非恶性,一定要有更为确切的依据,而且能解释得通才行,否则不能总是心存侥幸。今天分享的这位结友,她的病灶在我看来,几乎必定是肺癌,但她在某国内非常著名的医院看了许多时候,做了许多检查,仍在犹豫和下不了决心。

病史信息:

基本信息: 

女性,49岁。

主诉:

确诊肺结核2月余。

现病史:

患者2024年3月7日体检,发现结节当时怀疑为肺癌,建议手术治疗,患者拒绝手术,进一步检查后查出结核杆菌菌,目前治疗近两个月。未诉特殊不适,为求进一步明确诊治前来咨询。

结友提供的详细资料:

病人2024年3月初发现肺部多发结节,行1.2mm薄层CT,体检描述如下:

胸廓对称,双肺支气管血管束稍增粗;右肺下叶(Se202,Im147-165)可见一大小约15×14mm混杂密度结节,形态欠规整,余双肺上下叶可见多个结节,较大两者位于右肺上叶尖段(Se202,Im56-69)及左肺下叶背段(Se202,Im114-120),均为磨玻璃结节、形态欠规整、大小分别为13×10mm、13×8mm,左斜裂局部稍增厚;气管、主支气管通畅,双侧肺门影不大;纵隔影居中,未见明显肿大淋巴结影;双侧胸腔未见积液征象。右侧乳腺内可见一大小约27×19mm结节状低密度影。所示肝左叶见大小约11×9mm小囊样低密度灶。检查结论1.右肺下叶混杂密度结节,性质待定,建议专科就诊、进一步检查。2.双肺多发结节,性质待定,建议专科就诊。3.左斜裂局部稍增厚。4.右侧乳腺内结节灶,性质待定,建议专科就诊。5.肝左叶小囊性病变可能。(后经咨询,补充以下信息:较大三个结节密度均为负值,较大那个密度不均匀且最高,CT值约-256.9Hu,右肺上叶尖段尖段结节CT值约-707HU,左肺下叶结节CT值约-602HU)

一、在体检中心要求下,前往上级医院就诊。

1、2024年3月12日经增强CT检查,检查描述如下:

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2、3月12日发现支原体感染

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二、住院做纤支气管镜检查确诊准广泛性耐药肺结核

1、经痰培养,2024年4月12号,发现分枝杆菌生长。痰涂片结核杆菌阴性

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2、耐药检查

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2024年4月26日确定为结核分枝杆菌复合群;

2024年4月26号结核分枝杆菌耐药基因芯片 rpoB突变,526C-G,katG突变315G-C;

2024年6月3日检查发现链霉素、异烟肼、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、利福布汀均耐药;

2024然后4月30日复查增强CT,影像基本无改变。

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三、结核治疗

抗结核治疗方案:

2024年5月1日起,服用贝达、氯法、环丝、利奈、左氧氟沙星(6月3日停,改成德拉马尼治疗。)

2024年6月14日复查增强CT,影像基本无改变。

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这次增强CT检查所见说是实性结节,诊断意见为右下肺混杂磨玻璃结节,高度怀疑IAC,和以前表述有变化。

癌症筛查指标汇总:

 

标准

2024年3月12日

2024年4月30日

2024年6月14日

神经元特异烯醇化酶NSE

0-16.3

15.58

18.05

25.77

非小细胞肺癌相关抗原211/
 细胞角蛋白19片段测定CYFRA21-1

0-3.3

0.9

1.33

1.96

癌胚抗原CEA

0-6.5

1.9

1.66

3.16

鳞状上皮细胞癌抗原SCC

<2.5

 

1.28

0.64

糖链抗原(125)/CA-125

0-35

   

4.79

糖链抗原(199/CA19-9

0-27

   

4.79

糖链抗原15-3/CA15-3

0-35

   

5.81

甲胎蛋白AFP

0-7

   

2.21

结核治疗监测指标汇总:

 

标准

2024年4月30日

2024年5月6日

2024年6月12日

2024年6月15日

2024年6月27日

白细胞计数

3.5-9.5

4.09

3.55

2.78

3.33

3.1

中性粒细胞绝对值

1.8-6.3

2.78

2.06

1.75

1.97

1.6

红细胞计数

3.8-5.1

4.25

4.01

3.58

3.72

3.49

血红蛋白

115-150

127

119

114

117

114

免疫球蛋白A

0.7-4

1.75

 

1.69

   

免疫球蛋白G

7~16

9.78

 

9.25

   

免疫球蛋白M

0.4-2.3

2.34

 

2.31

   

尿素

2.6-7.5

3.34

2.88

3.3

 

2.92

肌酐

41-73

55

55

64

 

48.5

尿酸

155-357

203

184

181

 

141.5

3.5-5.3

4.3

3.8

4

   

137-147

142

141

141

   

99-110

110

108

108

   

2.11-2.52

2.13

2.26

2.05

   

离子钙

1.1-1.4

1.11

1.18

1.07

   

总蛋白

65-85

64.4

60.5

61.3

   

白蛋白

40-55

41.3

40

39.1

   

球蛋白

20-40

23

21

22

   

丙氨酸氨基转移酶

7-40

9

5

21

 

17.5

天门冬氨酸氨基转移酶

13-35

18

18

6.8

 

26.8

这家医院是结核定点医院,三甲医院。从第一次住院(3月12日)就建议我立即手术,行右下肺肺叶切除和右上肺楔形切除。因我是第一次行CT发现结节,因此拒绝手术,出院用肺炎治疗药半月,准备观察。后4月中旬通知我在住院时纤支气镜肺泡灌洗培养发现分支杆菌,后继续培养确定为结核分支杆菌,且确定为准广泛耐药性肺结核。吃药治疗一个半月,6月14日CT,因右下肺没有吸收变化,怀疑是不是有肺癌风险。另连续三次癌症血液排查均无问题。

想请叶教授看一看,1、判断一下整个肺部结节倾向哪种,尤其是右肺下叶结节,有没有可能是恶性肿瘤病灶?2、我从3月7日体检一次薄层CT,到6月14日已经在医院的要求下又做了3次增强CT,密度是不是有点太高了?特别是我在服用治疗肺结核的药物,受副作用的影响,白细胞偏低,目前只有3.1。3、医院因无法判定结节性质,在6月14日建议我做pet-CT,我考虑结核治疗只有一个多月,结节不变化也正常,而且pet-CT若像增强CT一样,来一个代谢略增强,又白做了。而且更重要的是结核治疗没满2个月,也不可能进行手术,所以我拒绝了pet-CT。请问pet-CT有必要做吗?什么时候做比较合适?4、如果该结节恶性肿瘤病灶可能性大,后段我两个病,怎么治疗比较合适?

胸部CT影像展示与分析:

病灶1:右肺尖病灶

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淡磨密度的样子出现。

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密度不是很纯,有微小血管进入,整体轮廓较清。

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磨玻璃密度,有点类三角形,但瘤肺边界很清楚。

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微小血管似乎有点被牵向病灶侧。

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密度淡,缺乏膨胀性。

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边缘区密度淡,轮廓仍相对清。

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病灶边缘的样子。

病灶2:右上叶后段结节

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病灶出现,密度较高,边缘略糊。

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整体轮廓较清,边缘不是太光滑,有点毛糙。

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此层显得有点像混合密度,边缘毛糙。

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表面不平,边缘毛糙。

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边缘区域密度也不纯。

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局部有细支气管可见,支气管壁侧似实性密度略增厚。

病灶3:右下背段病灶

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右下叶背段淡磨玻璃结节,轮廓清,瘤肺边界了清楚。

病灶4:右下主病灶

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病灶出现,边缘有毛刺征,有血管进入,表面不平,轮廓清。

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血管贴着病灶,两者之间没有间隙,整体轮廓与边界清。

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血管贴边,间隙消失,邻近细支气管扩张、边缘毛刺、混合密度,整体轮廓与边界清楚。

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血管贴边,浅分叶征,轮廓与边界清。

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血管穿行,表面分叶,轮廓与瘤肺边界清。

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浅分叶典型,细桔色箭头示血管弯征可见并发出分支进入病灶;较粗桔色箭头处则血管进入病灶内部;整体轮廓与瘤肺边界非常清楚。

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表面不平以及血管进入,部分边缘细毛刺。

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混合密度,血管穿行,表面毛刺,浅分叶可见。

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混合磨玻璃结节,表面不平,内部密度较乱。

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边缘区域也密度不纯。

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边缘仍有血管贴着。

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矢状位见病灶整体轮廓清,瘤肺边界清楚,表面不平,部分边缘有毛刺征,有血管进入病灶,内部密度杂乱不均。

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混合密度以及粗大血管进入,部分边缘细毛刺征。

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病灶表面不平,邻近支气管通气(由于病灶牵拉影响的关系)。

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血管贴着病灶边缘过,并发现分支进入病灶内,少许磨玻璃成分越过血管到了血管上方,表面有浅分叶征,边缘有短毛刺征。

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整体轮廓与边界清,血管穿行,表面不平。

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轮廓与边界清,血管贴边。

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灶内小的支气管扩张,表面浅分叶,密度杂乱。

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纵隔窗病灶可见。

我的意见:

你的情况,我是这样来考虑的:1、右肺尖片状磨玻璃影整体感觉上不太像恶性,因为类三角形,不是圆形或类圆形,而且从左后往右前的方向整体上是密度渐变的,而且近胸膜处密度较高且不太规整。但它在大部分区域确实仍是瘤肺边界清楚,而且靠后侧是与小血管相连的,所以恶性的可能性也无法完全除外,或者大概会是慢性炎伴肺泡上皮不典型增生(癌前病变)之类可能性大;右上叶后段小的偏实性结节,感觉密度过高,不是很符合恶性,但同样它的整体轮廓较清,连续不够平滑,内部密度也不是很均匀,而且不是很致密。再加上右下主病灶考虑恶性,由于多原发肺癌的发生率很高,所以从同样致病因素来讲,此灶同样无法除外也是恶性。而若是恶性,那么这样的密度可能是浸润性的,腺泡或乳头为主型可能性大;右下叶背段还有一淡而较小的磨玻璃结节,此灶轮廓与边界均较为清楚,要考虑肿瘤范畴的,不典型增生可能性较大;右下主病灶是非常典型的恶性影像表现,它表面不平有浅分叶、邻近血管有血管弯征并发出小分支进入病灶、旁边也有血管贴边且与病灶之间没有间隙,病灶内穿行的血管壁略粗显毛糙基至也可见小分支进入病灶内、邻近部位有细支气管扩张(说明病灶内的成分有收缩力)。这些都是很典型的恶性表现,而且病灶整体看轮廓清楚,瘤肺边界清晰。我一直强调,对于磨玻璃结节来说,瘤肺边界清楚并持续存在的基本上都是肿瘤范畴的,如果加上分叶、毛刺、血管征、胸膜牵拉等这些影像特征,则基本上至少微浸润性腺癌,更多是浸润性腺癌了的。你的右下此灶考虑浸润性腺癌,而且是腺泡型或含贴壁与腺泡型可能性大。鉴于仍无显著大范围的纵隔窗可见实性成分,所以仍应是早期,转移的可能性是很小的。2、由于右下主病灶密度是磨玻璃偏实性但又没有到实性为主,所以PET-CT、增强CT等检查并无显著价值,我是不建议再行这些检查的。3、右下病灶需要考虑尽快手术治疗,肺叶切除、基底段切除都是可行且符合肺癌诊疗原则的。手术时右肺尖病灶和后段病灶也可考虑同期局部楔形切除。背段病灶密度仍低,可以继续随访,以后消融,也可以考虑背段切除(这样的话,下叶主病灶切基底段,背段病灶又要切肺段,那就无法保留部分下肺组织了,只能切肺叶)。但如果我来定,我考虑主病灶不太应该会有转移,所以也可争取定位后大点的楔形切除,下叶背段的病灶也可争取定位后楔形切除,但无法百分之百保证。4、结核相关检查的阳性结果,我们不能认为是误诊或化验不准确,但从肺部影像来看,显然无法用结核的表现来解释这些病灶的形态与表现,而且经过抗结核治疗没有好转,这也不符合结核的诊断。我是认为结核的阳性结果干扰了医生考虑病情的思路。意见供参考!

感悟:

这个病例其实多次的影像报告都是考虑恶性可能性大的,但确实一开始是患者自己不想开,但后续经过检查查出结核来了,考虑的方向就变了。但这样的影像表现以及抗结核治疗后不断复查都是没有好转,还能考虑肺结核?而且这种病灶复查真的都要增强CT?或者还要通过PET-CT检查来判断性质?PET说低代谢或代谢轻度增高怎么办?继续抗结核还是继续随访?都不妥呀!千万不可早早查出病灶来,却在不断的检查与犹豫中延误了病情,导致不良的后果呀!该出手时仍得出手,从风险角度来考虑问题,不能过于纠结万一良性、万一真结核不划算。也要考虑到大概率确实是肺癌,过于保守可能导致的转移或不良后果呀!

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