我经历过的最惊心动魄PCI:前降支破裂后险象环生!

时间:2024-08-19 06:00:22   热度:37.1℃   作者:网络

病例资料

患者老年男性,66岁,体重70kg。因阵发性胸痛15天入院。

15天前出现胸部疼痛,时间约3~5分钟,劳累后发作,休息后减轻,到当地卫生院就诊,查心电图示:1. 窦性心律;2. 非特异性T波异常,建议到我院进一步就诊,以急性冠脉综合征收入我科,现在症:胸闷、胸痛。

心动过缓20年余,糖尿病15年余,平素间断口服“消渴丸”控制血糖,未定期监测。

慢性结肠炎。

吸烟史20余年,约40支/天。

体格检查

查体:T 36.5℃,P 53次/分,R 20次/分,BP 139/85mmHg。

双肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。心音正常,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软,上腹部压痛无反跳痛,肝脾肋下未触及,胆囊Murphy征阴性,肠鸣音正常,约5次/分。双下肢无水肿。

辅助检查

心电图示:窦性心动过缓伴不齐。

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心肌酶:

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心脏彩超:(心脏)三尖瓣及主动脉极少量反流,左室舒张功能减退。

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肝胆脾胰彩超:未见明显异常。

动态心电图示:1. 窦性心律不齐;2. 偶发房性早搏;3. 平均心率49次,长间歇大于2秒9次,最长停搏2152ms。

胸片示:双肺纹理增粗。

消化道钡餐示:食道、胃、十二指肠未见明显器质性病变。

初步诊断

中医诊断:胸痹心痛病(痰瘀互结证)

西医诊断:

1. 冠心病、不稳定型心绞痛

2. 窦性心动过缓

3. 2型糖尿病

4. 慢性结肠炎

药物治疗

氯吡格雷片 75mg

阿司匹林肠溶片 100mg

瑞舒伐他汀钙 10mg

兰索拉唑片 15mg

冠脉造影

LAD近中段弥漫性病变,狭窄最重90%。

LCX近中段弥漫性病变,狭窄最重50%。

RCA近中远段弥漫性病变,狭窄最重90%。

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多支病变:先处理LAD,择期处理RCA。

治疗过程

EBU 3.75,2根BMW,2.0×15mm、2.5×15mm预扩球囊,3.5×23mm、4.0×29mm支架,3.5×12mm、4.0×12mm高压球囊。

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后扩球囊扩张后出现冠脉破裂:

1. 立即给予球囊封堵;

2. 同时给予心包穿刺引流;

3. 制作3.5×29mm覆膜支架植入;

4. 快速补液、血管活性药物、自体血回输、维持生命体征。

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经积极抢救后,患者生命体征稳定,多体位投照造影剂无渗漏、心包积液消失,返回CCU继续严密观察。

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术后心电图:窦性心动过缓伴不齐。

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术后彩超:节段性室壁运动异常,三尖瓣主动脉瓣极少量反流,心功能下降,EF 48%。

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病情变化

2020-01-16 00:20患者突发胸闷、烦躁不安、血压进行性下降,急行床旁彩超示:心包大量积液。

患者再次心包填塞,立即从猪尾导管抽出大量血液、快速补液、血管活性药物、输血等处理后仍不能维持正常血压,考虑冠脉渗漏,征求患者家属同意后再次行冠脉造影。

第二次手术

造影示LAD中段渗漏,自制3.5×29mm覆膜支架植入,多体位造影示渗漏消失。

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在导管室观察1小时,造影示血管无渗漏,心包积液消失,回CCU继续观察。

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术后4小时患者下腹部疼痛,拒按,局麻下行腹腔穿刺抽出不凝血,急行床旁彩超示腹腔大量积液,请外科会诊后考虑患者仍处于失血性休克,建议再次输注去白红细胞4U、血浆400ml纠正贫血,待病情稳定后行腹腔穿刺引流术。

彩超:心包少量积液(收缩期可见宽5mm液性暗区),腹腔中量积液(肝肾间隙较大范围为135mm×38mm)。

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术后6小时患者突发胸痛,持续不缓解,急查心电图示:ST段弓背抬高,考虑急性心肌梗死(支架内血栓形成),再次与家属沟通,建议冠脉造影明确。

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第三次手术

造影示LAD支架内血栓形成,球囊扩张后血流恢复。

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高压球囊多次扩张,造影示LAD中段仍有血栓影,给予支架植入。

EBU 3.75,2根BMW,4.0×23mm支架,3.5×12mm、4.0×12mm高压球囊。

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最后影像:

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术后心电图:

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病情转归

术后第1天彩超示:节段性室壁运动异常。三尖瓣、主动脉瓣极少量反流。心包少量积液。EF 57% (心包腔收缩期可见宽7mm的液性暗区)。

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术后第1天

彩超示:心包少量积液,收缩期可见宽9mm的液性暗区,腹腔中量积液 (右下腹最深70mm),双侧胸腔积液(右侧深约40mm,宽约15mm,左侧深约45mm,宽约25mm)。 

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彩超示:肝左叶局部低至无回声区,腹腔积液(右下腹最深60mm)。

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术后第2天

患者心包仍少量积液,胸腔积液、腹腔积液。

彩超:肝脏区可见局部低回声区,考虑心包穿刺损伤肝脏可能,给予拔出猪尾导管。

术后半个月

心脏彩超示:左心稍大。室壁运动异常。三尖瓣少中量反流,二尖瓣少量反流,主动脉瓣极少量反流,心包极少量积液。(EDV 154ml,EF 48%)

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彩超示:双侧胸腔积液(右侧深约75mm,左侧深约83mm),腹腔少量积液(深约42mm)。

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出院时用药:

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小结

1. 这个患者是不幸的,几乎所有的并发症都在这个患者身上发生了,但这个患者又是幸运的,虽然经历了3次惊魂,但活下来了,也是我们医者的幸运!这个患者现在每年随访,后来有阵发房颤,心功能正常,一般生活挺好。

2. 冠脉破裂非常凶险,需要紧急处理;立即心包穿刺引流保证当时患者生命体征,自制覆膜支架让患者活下来。

3. 自体血回输根据情况,紧急情况下可试用。

4. 介入并发症预防更重要,正因为有了一例这种病例,现在的并发症才越来越少了。

5. 团队协作非常重要,救命时人越多越好!

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