编者按：为进一步提升全国慢乙肝诊疗水平，为慢乙肝患者提供规范化的诊疗服务，进一步提高临床治愈率，由《中华肝脏病杂志》编辑委员会主办的“愈见乙肝2024慢乙肝临床治愈病例赛”已在全国陆续开展，旨在为全国肝病感染临床医师搭建交流平台，通过病例比赛方式提升慢乙肝临床治愈实践能力，最终促进慢乙肝领域事业的发展。目前已推选出部分优秀的临床治愈病例，我们后期将陆续与大家分享这些临床治愈的成功案例。

随着慢乙肝临床治愈领域的不断深入发展，已有多项研究表明核苷（NAs）经治慢乙肝患者加用聚乙二醇干扰素α（PEG IFNα）治疗，可极大提高临床治愈率。但部分患者有限疗程的治疗应答不佳可能是因为长期PEG IFNα治疗导致CD8⁺ T耗竭，HBsAg下降进入平台期，PEG IFNα间歇治疗策略有利于免疫功能的恢复，进而让更多患者获得临床治愈的机会。本期将与大家分享一例核苷治疗10余年的HBeAg阳性慢乙肝患者通过基于聚乙二醇干扰素α的间歇治疗，合理应对不良反应，最终获得HBsAg和HBeAg血清学转换的病例。

病历简介 

患者姓名：吴XX

性别：男

年龄：27岁

现病史：发现“乙肝大三阳”2年余，不伴乏力、纳差等不适

既往史：既往体健，否认饮酒史、其余个人史无特殊

家族史：否认“肝炎”、“肝癌”等家族史

治疗前检查结果： 

病毒学：HBV DNA ≥ 10⁵ IU/mL;

血清学：

HBsAg (+); HBeAg (+); HBcAb (+);

生化学：

ALT: 67 U/L; AST: 43 U/L；

查体：生命体征正常，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌。心肺检查未见异常。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无凹陷性水肿。

肝胆胰脾B超：未见异常

诊断：慢性乙型病毒性肝炎 

开始治疗时间: 2009年12月08日

前期治疗： 

2009年12月至2019年9月，患者单用NAs持续治疗近10年，HBV DNA控制在低于检测下限，但仍未出现HBeAg血清学转换，HBsAg水平在1100 - 1500 IU/mL之间波动，故开始联合PEG IFNα进行治疗。

后续治疗方案

注：ETV 恩替卡韦；TAF 丙酚替诺福韦; PEG IFNα 聚乙二醇干扰素α

后续治疗过程

0周（以PEG IFNα + ETV联合治疗为起始周数计算)

HBV DNA低于检测下限; 

HBsAg: 1118.36 IU/mL; 

HBsAb: 0.08 mIU/mL;

HBeAg: 11.346 S/CO; HBeAb: 2.18 S/CO;

ALT: 21 U/L; AST: 19 U/L；

24周, HBsAg下降> 1 log₁₀ IU/mL，HBeAg未下降，暂停PEG IFNα，ETV维持治疗

HBsAg: 30.72 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

HBeAg: 12.701 S/CO; HBeAb: 1.92 S/CO;

ALT: 28 U/L; AST: 26 U/L；

36周, HBsAg、HBeAg轻微下降，ALT、AST升高，重启PEG IFNα + ETV联合治疗

HBsAg: 14.78 IU/mL; HBsAb: 0 mIU/mL;

HBeAg: 9.605 S/CO; HBeAb: 1.94 S/CO;

ALT: 98 U/L; AST: 85 U/L；

48周, HBsAg、HBeAg下降不明显，暂停PEG IFNα，ETV维持治疗

HBsAg: 9.79 IU/mL; HBsAb: 0.41 mIU/mL;

HBeAg: 5.785 S/CO; HBeAb: 2.04 S/CO;

ALT: 170 U/L; AST: 124 U/L；

52周，换用TAF

60周, HBsAg下降至低水平，开始PEG IFNα + TAF联合治疗

HBV DNA低于检测下限; 

HBsAg: 1.93 IU/mL; 

HBsAb: 27.47 mIU/mL;

HBeAg: 5.022 S/CO; HBeAb: 1.95 S/CO;

ALT: 57 U/L; AST: 45 U/L

84周, HBsAg下降停滞，暂停PEG IFNα，继续TAF单药治疗

HBsAg: 2.15 IU/mL; HBsAb: 5.68 mIU/mL;

HBeAg: 8.45 S/CO; HBeAb: 2.615 S/CO;

ALT: 59 U/L; AST: 30 U/L；

96周, HBsAg轻微上升，重启PEG IFNα + TAF联合治疗

HBV DNA低于检测下限; 

HBsAg: 3.43 IU/mL; 

HBeAg: 5.118 S/CO; HBeAb: 1.7 S/CO;

ALT: 52 U/L; AST: 32 U/L；

120周, 暂停PEG IFNα，继续TAF单药治疗

HBsAg: 6.36 IU/mL; 

HBeAg: 4.181 S/CO; HBeAb: 1.86 S/CO;

ALT: 43 U/L; AST: 33 U/L；

132周, 重启PEG IFNα + TAF联合治疗

144周, 获得HBeAg血清学转换，HBsAg下降不明显，暂停PEG IFNα，TAF维持治疗

HBsAg: 4.401 IU/mL; 

HBsAb: 5.469 mIU/mL;

HBeAg: 0.274 S/CO; HBeAb < 0.18 S/CO;

随后又经过2轮间歇治疗

204周, 获得HBsAg血清学转换，HBsAb水平高，因HBsAg转阴后患者不耐受，故停用PEG IFNα，继续TAF治疗

HBsAg < 0.03 IU/mL; 

HBsAb: 388.343 mIU/mL;

HBeAg: 0.089 S/CO; HBeAb < 0.18 S/CO;

ALT: 34 U/L; AST: 34 U/L；

217周，高敏HBV DNA < 20 IU/mL，维持HBsAg和HBeAg血清学转换，HBsAb仍高于100 mIU/mL，停药随访

HBV DNA < 20 IU/mL;

HBsAg < 0.03 IU/mL; 

HBsAb: 135.151 mIU/mL;

HBeAg: 0.063 S/CO; HBeAb < 0.18 S/CO;

ALT: 47 U/L; AST: 35 U/L。

指标变化

后续治疗过程中血清学相关指标的变化

后续治疗过程中HBsAg和HBsAb的变化

病例总结

该病例是HBeAg阳性的慢乙肝患者，于2009年就诊，经NAs治疗长达10年，HBV DNA低于检测下限，但一直未出现HBeAg血清学转换，HBsAg水平波动在1100-1500 IU/mL。为追求临床治愈，于2019年9月开始采取PEG IFNα联合ETV治疗，初始治疗患者HBsAg出现明显下降趋势，之后很长一段时间HBsAg、HBeAg下降迟缓或轻微反弹，治疗期间出现食欲下降、体重明显减轻等不良反应，故根据患者的实验室指标和耐受情况调整为NAs长期治疗中间歇性联合使用PEG IFNα，分阶段治疗。治疗期间通过积极调整饮食、分阶段使用PEG IFNα来减少其不良反应情况，通过升白细胞治疗改善了白细胞、中性粒细胞下降情况。144周, 获得HBeAg血清学转换，随后204周, 获得HBsAg血清学转换。217周复查，高敏HBV DNA < 20 IU/mL，维持HBsAg和HBeAg血清学转换，HBsAb水平维持在100 mIU/mL以上，最终达到理想的临床结局。

总结几点：

1 长期NAs单药治疗的HBeAg阳性患者，采取PEG IFNα间歇治疗策略也有机会追求临床治愈；

2 间歇使用PEG IFNα治疗有利于宿主免疫功能的恢复，同时维持NAs治疗，可以使机体更好地辅助特异性免疫的重建，为再次使用PEG IFNα创造机会；

3 对于非优势患者的治疗，PEG IFNα个体化治疗策略的应用非常重要，可根据每个阶段治疗效果和患者应答情况调整治疗策略，以获得理想的治疗效果。