前言：我们其实经常在讲，目前多发结节非常多，许多是多原发早期肺癌，处理是对于一网打尽还是抓大放小是有争议的。而我是主张不必追求一网打尽，原因是致病因素不明，多发常见，追求太小的病灶也予以切除并不能解决以后再新长的问题，但肺组织的损失却总会多一些，似乎是不划算的。但有种情况需要注意的是：若多个病灶在同侧，而且位置也靠边，能楔形切除解决，而且切除范围不大，那是可以考虑一并切除的。前段时间有位患者从外地来杭州，找我看门诊。本来我是觉得密度还低，风险不大，如果能半年复查也是可行的。但一来由于当地医院已经建议她手术，她是打定主意来开刀的；二是病灶密度虽低，但也有血管进入，表面也不平，显得毛糙，即使随访估计也在近年仍得手术的；三是位置不错，能楔形切除。所以当患者说她打算手术，我觉得也是可以的。故办了住院手续拟微创手术。术前一天我们团队再看片子时，多瞥了一眼影像，发现当地报告说的微小结节，好像也不太舒服，考虑可能也是肺癌，所以临手术前一天与患者再沟通，拟将另一微小结节也切了。

简要病史：

患者，女性，60岁，检查发现肺结节3年入院，无呼吸道症状，肿瘤指标正常。

影像展示与分析：

主病灶情况：

非薄层上很淡的磨玻璃结节，但有微小血管进入。

薄层上显得是密度虽然纯，但不是太均匀。

靶重建显示病灶边缘不光滑，并有血管进入。

表面不平显毛糙，整体轮廓较清，边界较为清楚。

血管征明显，而且多支血管不同方向走向病灶并都进入了病灶内，灶内密度不均匀。

当地CT所示病灶密度不均，血管异常增粗并进入，表面不平。

手术前一天发现另一微小结节也不太舒服（门诊与拟定手术时均未注意到此结节也该手术）：

微小密度较高结节。

虽小但与邻近这血管关系感觉比较密切。

边缘区密度也较高。

当地CT影像见病灶虽小，也与血管没有间隙，整体轮廓较清。考虑也是恶性范畴的，反正离胸膜表面也不远，又在主病灶同侧，所以经过与患者及家属再沟通后拟也一并切除之。

最后结果：

由杭州市第一人民医院胸外科叶建明手术团队为其手术，术前予以请影像科沈起钧教授定位。

主病灶定位前扫描。

主病灶定位后，定位钩与病灶重叠了。

次病灶定位前扫描。

次病灶医用胶定位后，与定位胶贴着了，我们看边上的微小血管说明病灶就在医用胶处。

次病灶剖面观。

主病灶剖面观。

术后常规病理报告结果。主病灶微浸润性腺癌，次病灶原位癌。

感悟：

在肺结节很容易多发的现在，术前再仔细看一次CT有时候意义非凡。我记得这已经不是第一次出现这种情况了，开始说好是切病灶A的，结果术前再看一眼影像，注意到病灶B，而病灶B顺带切了也确实是恶性范畴的。当然对于多达十几处或几十处的病灶来说，追求一网打尽就意义更小些。但这种能楔形切除，顺带比较方便的，若是病灶B与病灶A距离又近，则均楔形切除的好处肯定好于只切病灶A。因为有时若挨的近的，由于切割缝合器打过去造成的疤痕或切缘会刚好影响次病灶的，这样就容易发现不了病灶B的进展情况，可能会导致延误病情。当然多达几十、上百处的，那是没有意义的，反正解决不了问题，仍该关注有风险的、主要的病灶就可以了。