摘要

背景

德国指南建议，对于禁食时间短的儿童行短时麻醉时，不需要强制静脉输液治疗，但缺乏大样本儿科临床研究。因此，我们进行了一项前瞻性非干预多中心观察研究，评估儿童在无静脉输液治疗的情况下接受短时麻醉的围术期血流动力学和内环境的稳定性。

目的

主要目的是评估低血压的发生率，次要目的是评估实际术前禁食时间、低血糖发生率以及对酮体和酸碱平衡的影响。

方法

研究纳入了1个月至18岁间、接受短时麻醉（<1小时）且未静脉输液治疗的儿童。使用标准化的病例报告表记录患者的人口统计数据、进行的外科手术或诊断、麻醉情况、血流动力学、实验室数据及不良事件。

结果

本研究分析了2021年7月至2022年6月期间在三个儿科中心接受研究的427名儿童。实际术前禁食时间为固体食物14.2 ± 3.6 小时，牛奶7.2 ± 3.5 小时，清液5 ± 4.8 小时。在麻醉过程中，427例患者中3例（0.7%）出现低血压，355例中1例（0.3%）出现低血糖（血糖<3.0 mmol/L），233例中51例（21.9%）出现酮症（酮体≥0.6 mmol/L）。酮症的发生与较低体重和更长的固体或牛奶禁食时间相关，但与清液禁食时间无关（p=0.69）。 

结论

我们的研究支持德国指南的建议，即在新生儿期后的儿童中，术前和术后禁食时间短、接受短时麻醉（<1小时）的情况下，不需要强制进行围术期静脉输液治疗。

1.引言

儿科麻醉几乎都需静脉输液。相比之下，德国指南建议，如果术前和术后禁食时间较短，对于非新生儿，如果饮水量充足并且手术时间较短（<1小时），且有静脉通路，不必强制进行围术期静脉输液治疗。在2021年修订指南期间，专家小组达成共识，认为这种做法在大多数儿童医院中已是成熟的常规操作，但发现缺乏支持这一建议的临床研究。因此，我们开展了一项前瞻性非干预多中心观察研究，以评估无静脉输液治疗的儿童在短时麻醉下的围术期血流动力学和内环境的稳定性。主要目标是评估动脉低血压的发生率，次要目标是评估实际术前禁食时间、低血糖的发生率以及酮体和酸碱平衡的影响。

2.方法

该研究在三个儿科中心进行。这些中心采用6-4-1小时禁食方案，分别针对固体食物、牛奶或轻食和清液，并常规在不静脉输液的情况下为儿童实施短时麻醉。

纳入的研究对象为1个月至18岁、ASA风险评分为I-III、预期麻醉时间少于1小时的儿科患者。麻醉方式的选择以及血管活性药物、液体推注或血气分析的使用由麻醉医生自行决定。使用标准化病例报告表记录患者的人口统计数据、手术或诊断、麻醉、血流动力学、实验室数据及不良事件（如返流或误吸）。

低血压定义为平均动脉压（MAP）低于体重参考值平均值的两个标准差。低血糖定义为血糖浓度低于3.0 mmol/L，酮症定义为酮体浓度等于或高于0.6 mmol/L。禁食时间延长定义为超过指南6-4-1规则2小时以上的偏差。

观察和记录期从患者到达麻醉区开始，直到患者从恢复室出院为止。可采集血液进行血气分析和酮体检测。预计400名患者的观察足以检测事件（如低血压、低血糖或酮症），其发生率为0.75%。所有记录数据使用MS Excel、SPSS和GraphPad Prism进行分析，并以均值±标准差（范围或95% CI）或频率（百分比）表示。通过D'Agostino-Pearson和Shapiro-Wilk的检验测试正态分布。连续数据采用Student's t检验，酮症与独立变量的关联性评估采用二元逻辑回归分析，显著性水平预定义为α=0.05。

3.结果

该研究于2021年7月至2022年6月进行，共招募了433名在德国三个中心的儿童。其中6名患者由于数据记录不完整被排除在分析之外。人口统计数据和手术或诊断的详细信息见表1和图1。

实际术前禁食时间为固体食物14.2 ± 3.6小时（范围1.5–27.8小时）、牛奶7.2 ± 3.5小时（范围2–17.4小时）和清液5 ± 4.8小时（范围0.2–16.9小时）。固体食物的延长禁食比例为91.9%（>8小时），牛奶为48.3%（>6小时），清液为47.1%（>3小时）。在儿童中，清液的禁食时间为<4小时的占64.5%，4小时至8小时的占11.3%，8小时至12小时的占8.6%，超过12小时的占15.7%。

麻醉最常采用全静脉麻醉（TIVA；49.5%）、吸入诱导后接静脉麻醉（39.9%）或仅吸入麻醉（4%）。在一例中，TIVA与椎管阻滞结合使用（0.2%）。在气道管理中，最常用喉罩（66.3%）、面罩（7%）和气管插管（7%）。未报告出现返流或误吸的案例。麻醉医生在12例（2.8%）中使用了血管活性药物，在5例（1.2%）中使用了静脉液体推注（等渗电解质溶液），在2例（0.5%）中同时使用了这两者。

麻醉诱导后，平均动脉压（MAP）显著下降，之后保持稳定（见图2）。在麻醉过程中，23例的最小MAP低于基于体重的参考均值减去一个标准差，3例低于参考均值减去两个标准差（见图3）。短时间（<3小时）与延长时间（>3小时）的清液禁食组在MAP值上无显著差异。

在355例中，有1例出现低血糖（血糖<3.0 mmol/L），233例中有51例出现酮症（酮体≥0.6 mmol/L）。出现酮症的队列表现出较低的pH值和碱剩余值、较低的碳酸氢盐和血糖，以及较高的阴离子间隙（见表2）。酮症的发生与较低的体重以及更长的固体食物或牛奶禁食时间相关，但与清液禁食时间无关。 

在恢复室中，有两名（0.5%）儿童出现烦躁，三名（0.7%）儿童出现恶心和呕吐。苏醒后，312名儿童饮用了清液或吃了冰棒。

4.讨论

本研究显示，几乎所有接受短时麻醉且未进行静脉输液治疗的儿童，其血压和血糖浓度均保持稳定。然而，延长禁食时间仍较为普遍，并与酮症相关。

围术期液体治疗的主要目的是在儿童中维持或恢复正常的生理状态（包括正常的细胞外液量、正常的血容量、正常的组织灌注、正常的代谢功能、正常的电解质和酸碱状态）。在以往的研究中，我们发现，低血压和酮症在延长禁食后更为常见，而儿童的血流动力学和代谢状态在优化禁食时间后更加稳定。在短时麻醉期间，当使用常规的维持输液速率时，输液的总量通常非常低，临床经验表明，在禁食时间较短且血流动力学稳定的儿童中，这些低输液量可能并非必要。

通常，大多数器官和组织在广泛的血压范围内会自动调节血流。当血压降至低于自我调节的下限时，血压与血流之间可能会呈现线性关系。年轻儿童的血压下限较低，并且可能因人而异。麻醉儿童的正常低血压限值一直存在争议。De Graaff等人发布了基于超过100000例儿童麻醉的无创血压参考值。因此，我们将低血压定义为低于基于体重的参考均值两个标准差以下的平均血压。类似的定义也被用于Simpao等人的研究中，该研究评估了术前清液禁食时间与麻醉诱导后低血压的关系。在我们的临床工作中，我们目标是保持较高的血压值，主治麻醉师在血压值高于第2.5百分位时通常会给予血管收缩剂或静脉液体推注。

延长的术前清液禁食可能导致脱水和低血压。在Simpao等人的研究中，麻醉诱导期间低血压的发生率为5%，手术准备期间为7%。清液禁食时间较长与麻醉诱导后低血压的风险增加有关。尽管该研究未报告清液禁食的平均时间，但清液禁食时间超过4小时的比例为77.1%，远高于我们的研究（35.5%）。从这一角度来看，我们研究中发现的较低低血压发生率（0.7%）可能是清液禁食时间较短的结果。

延长的术前固体、半固体食物或牛奶禁食会导致器官和组织中碳水化合物储备的耗竭，随之葡萄糖的可用性减少，组织中的脂肪和蛋白质开始消耗，产生酮体，这些酮体能够穿过血脑屏障并为脑细胞提供能量。本研究中发现的较轻酮症（酮体浓度高达3.5 mmol/L）表明延长禁食后碳水化合物的可用性降低，但不需要特别关注。实际上，减少碳水化合物摄入诱导的酮症（生酮饮食）也被用于治疗儿童癫痫。低血糖可能带来更严重的后果，幸运的是，本研究中低血糖的发生率极低（0.3%）。如果在麻醉期间诊断出低血糖，应立即通过静脉注射葡萄糖进行治疗。为了避免酮症和低血糖，我们建议缩短禁食时间，并在较长时间的麻醉过程中使用含1%葡萄糖的等渗电解质溶液进行术中维持输液，目标是保持术中血糖在5-10 mmol/L之间。

尽管采取了较宽松的禁食方案，本研究中延长禁食的比例仍高于预期。对于整个夜间睡眠并安排在手术计划早期的儿童来说，缩短固体食物禁食时间较为困难。如果麻醉诱导预计在中午或之后，应考虑在早上4小时前食用轻便的食物（如涂蜂蜜或果酱的吐司）。本研究中清液禁食时间少于4小时的比例为64.5%，高于Simpao等人研究中的22.9%，也超过了Isserman等人研究中提出的60%的目标。

德国指南的建议明确适用于短期禁食时间的儿童。对于存在液体缺失的儿童，例如经历了长时间禁食清澈液体的儿童，即使是在短暂麻醉过程中，也应始终给予输液治疗。理论上的禁食缺失可以根据禁食时间和按照4-2-1规则的维持需求来计算。容量状态可以通过简单的临床检查来评估（例如：毛细血管再充盈时间、皮肤弹性和囟门状态；1%的脱水相当于每公斤体重损失10ml液体）。对于静脉补液，维持输液应根据个体需求增加等渗电解质溶液的额外量，以恢复正常的细胞外液体容量。

总之，我们的研究支持德国指南的建议：对于超出新生儿期、禁食时间短的儿童，在进行短期麻醉（少于1小时）时，不需要强制进行围手术期静脉输液治疗。

小爱说

本研究的结果似乎与我们的临床经验是一致的：短时手术是否静脉输液对患儿的预后没有显著影响。与成人相比，儿童对于禁食的耐受性相对更差。长时间的禁食可能导致脱水以及难以安慰的哭吵。根据国内教材及专家共识，目前仍推荐术前6-4-2的禁食方案，以及术后4至6小时的禁食时间。未来可以参考国外研究和指南推荐的禁食时间，结合胃超声评估胃内容物等客观指标，在确保麻醉安全的前提下，制定更加个性化的麻醉禁食方案，缩短术前和术后禁食时间，减轻患儿的不适和家长的焦虑，加速外科手术后的康复。

原始文献

Vetter L, Sümpelmann R, Rudolph D, et al. Short anesthesia without intravenous fluid therapy in children: Results of a prospective non-interventional multicenter observational study. Paediatr Anaesth. 2024;34(5):454-458. doi:10.1111/pan.14847