疾病诊断相关分组(DRG)的演进，不仅是医疗管理技术的发展史，更是医疗服务质量提升与医疗保险制度改革的见证。自DRG诞生以来，其致力于解决医疗服务提供者间难以直接比较的核心问题。通过引入“病例组合（case mix）”这一创新理念，DRG将具有相似临床过程或资源消耗的病例进行科学分类，并赋予各组不同的权重，从而构建了一个可量化、可比较的医疗服务评价体系。

20世纪80年代，美国率先将DRG应用于医疗保险定额支付领域，这一创举不仅显著提高了医疗服务的效率与公平性，也为全球医疗管理改革树立了标杆^[1]。随后，DRG逐步在全球范围内得到推广和应用，成为多数发达国家社会医疗保险预算、资源配置管理及购买医疗服务的重要工具^[2]。

随着我国老龄化社会加速与医保收支平衡的挑战日益凸显，传统的支付模式已难以满足现实需求^[3]。DRG模式的引入，为我国医疗支付领域带来了革新与希望。自2018年国家医疗保障局成立以来，按照党中央和国务院的要求，我国持续推进DRG和按病种分值付费（DIP）的支付方式改革。截至2023年底，全国已有超九成的统筹地区完成了DRG/DIP支付方式改革，改革地区住院医保基金按项目付费的占比降至约1/4^[4]。

DRG不仅是支付管理工具，且涵盖预算管理、医疗质量管理等多个方面，形成了“医疗管理的工具组套”。其核心在于以病例组合指数为单位，鼓励医疗机构在遵循“同病同治”的原则下，寻求成本效益更高的治疗方法^[5]。DRG支付模式能够激发医疗机构的内生动力，推动其规范诊疗行为，提升服务质量^[6]。同时，也有助于降低患者的经济负担，在确保治疗质量的同时实现资源的合理配置。然而，支付模式的改革必定带来新的挑战，如何借力DRG、充分发挥其对医疗机构的正向激励和引导作用，仍需不断探索与实践。

1 诊疗规范化

构建以诊疗规范为基础的质量安全体系是医院良性运行的关键，而规范诊疗知易行难、任重道远。传统诊疗规范在DRG支付模式下应进行反思和优化，如为每例住院患者行血、尿、便三大常规和肝肾功能等检验，以及腹部超声、胸部放射等影像学检查，已成为很多医生的工作习惯，并非完全出于患者病情评估的需要。

在DRG支付模式下，当非必需检查、检验成为医疗机构的成本，将倒逼临床医生重新审视既往的诊疗过程，评估和制订更规范、更个性化的诊疗方案。以常见感染性疾病“社区获得性肺炎”为例，在临床诊治过程中往往存在以下误区而导致医疗资源浪费：收治本不需要住院的患者；常规开具痰涂片和痰培养药敏试验、降钙素原检测，痰培养发现肠球菌和念珠菌也诊断为肺炎并开始针对性治疗；对于需要进行血培养的重症患者，仅采集1套血标本，导致结果难以解释。

而从规范诊疗角度出发，社区获得性肺炎应分层制订诊疗方案。以患者是否存在低氧血症或其他重症临床表现作为入院必要性的判断依据；以是否重症作为开具血培养和降钙素原检测的判断依据；肠球菌不应常规作为肺炎病原菌，而只有在免疫缺陷患者的血标本和痰、气管内吸取物、支气管肺泡灌洗液及保护性毛刷等任一呼吸道标本中鉴定出念珠菌，才可诊断为相应肺炎。一旦决定进行血培养，须采集两套标本以判定培养出的常见污染菌是否为病原菌……只有规范化、个性化的诊疗方案落实到位，才能带来医患双赢的结果。

在“降成本”的管理模式下，如二代测序、正电子发射体层成像（PET）等高费用检查的应用更需严格的规范和引导。发达国家的医疗机构普遍采用临床决策支持系统（CDSS）和电子健康记录（EHR）作为标准配置，以严格控制高值检查、检验的使用，并优化医疗资源配置^[7]。

临床路径对于规范诊疗行为、不断提升医疗同质化水平发挥重要作用。国内医院普遍采用以明确的疾病诊断（病种）为导向制订临床路径^[8]，而国外则更多以患者的症状和体征为导向。以国外某医院“4周以内腹泻”的临床路径为例，如为社区感染且无重症表现或非夏季发病可不做进一步检测，仅居家观察或对症治疗^[9-10]；对于夏季发病的儿童患者，即使其未出现血性腹泻、无显著中毒症状或病程＜7 d，也应考虑进行产志贺毒素细菌的聚合酶链式反应等灵敏、特异的快速检测^[11]。诚然在某些情况下，以疾病诊断为导向建立的临床路径更能体现医疗质量和效率，但其耗费的医疗资源较多，而以患者的症状和体征为导向的临床路径在规范医疗行为上更具价值，也与DRG支付模式更契合。

2 指南本土化

DRG支付模式的引入，不仅为医疗服务提供了一种新的经济激励方式，同时也为诊疗技术规范的本土化提供了有力支持。毋庸讳言，国内许多专业领域的诊疗技术规范参照国际指南制订，而在制订指南的方法学中，疾病负担、文化背景、治疗选择的可及性等均使得国内与国际存在一定差异。因此，制订并更新符合我国患者实际需求、基于国内实际情况的技术规范是大势所趋，也是行业学会/协会等需关注的方面。

在此背景下，有条件的医疗机构应制订符合本机构特点的指南和规范。如在国家卫生健康委发布的《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 版）基础上，笔者所在医院结合国内外权威文献及本院抗菌药物目录、细菌耐药特点，制定了《北京协和医院手术预防使用抗菌药物管理规范(2023)》^[12]，其针对性、适用性更强，对于规范本机构手术预防使用抗菌药物、遏制细菌耐药起到了实效。

此外，DRG支付模式还将积极推进高质量临床研究的开展。通过准确收集和分析临床数据，评估治疗效果及成本效益，从而为制订科学合理的诊疗规范提供有力支持。我国在新药研发、新技术开发及临床转化方面取得的成就大多是近些年完成的，足以支撑临床诊疗规范的研究成果也在不断产出中。

尽管在国内诊疗规范中，质优价廉的措施和选择尚需时日才能实现，但在DRG支付模式的赋能下，相信这一进程将不断加速。值得一提的是，DRG支付模式也为中西医结合医疗模式的发展提供了新的机遇和实践平台。在DRG支付模式下，医疗机构需更加关注疾病的整体治疗效果和患者的生活质量，通过传统中医与现代医学的融合，可更全面地考虑患者的身体和心理需求，提高治疗效果和患者满意度。

3 医源性损害最小化

在DRG支付模式下，内部流程高效合理、医疗质量过硬、资源消耗低的医疗机构，在患方和医保均未增加支出的同时，可拥有更多获益。一旦发生医源性损害（如医疗相关性感染、手术意外等）导致额外的诊疗行为，其相关费用支出将成为医院的经济负担。

相关研究指出，我国每例感染患者的总医疗费用比无感染患者高出24 881.37元，且平均住院天数延长13.89 d^[13]，显著增加了医院的运营成本。因此，可预防的医源性损害问题不容忽视。如手术后的肺栓塞、深静脉血栓、肺炎、脓毒症、出血或血肿，以及麻醉、呼吸机、血管导管和导尿管使用过程中的并发症等，均属于医疗机构能够通过强化内部管理和实施有效预防措施加以控制的风险点。

避免医源性损害是复杂的系统工程，需要医院予以“额外”投入。笔者团队针对神经外科手术部位感染控制的卫生经济学研究显示，适当增加感染控制投入即可产生显著效益^[14]。目前，越来越多的医院开始将医源性损害纳入质控体系并进行精益化管理^[15]。然而，挑战仍然存在，医院需提升管理能力、引进技术，并建立持续监测机制，真正实现对医源性损害的预防和控制。

4 经济学评价普及化

DRG支付模式的兴起迫使医院管理者重新审视医疗服务的每一环节，力求在保障卓越医疗效果的同时，实现成本的最优化控制。随着DRG支付模式的深入，检查及检验项目的角色已从“利益中心”变为“成本负担”。为此，医疗机构需善用成本效益分析（CBA）、成本效用分析（CUA）和成本效果分析（CEA）等卫生经济学工具，构建以DRG为核心的成本核算与预算管理体系。依据DRG病种，实施精细化成本管控，削减不必要的开支，从源头严控成本。同时，积极响应检查检验结果互认政策，打通互认的“堵点”，促进资源高效利用。

此外，在医疗管理的版图中，成本控制与临床技术创新犹如天平的两端，平衡着医院的稳健运营与可持续发展。随着DRG支付模式的深入推行，医院在谋求经济效益的同时，愈发注重在新技术引入与严格把控成本之间寻找平衡。诚然，诸如机器人手术等前沿技术的应用，以其高精度、低出血、轻疼痛、短住院时间等优势，显著提升了医疗质量与患者满意度^[16]，但其高昂的成本及尚未纳入医保报销范畴的现状，却在无形中为其广泛应用设下了限制。在经济学评价与临床诊疗价值导向之间寻找平衡，需综合考虑多方面因素。一方面，经济学评价注重医疗资源的合理配置，避免不必要的开支和资源浪费；另一方面，临床诊疗的核心价值在于保障患者的健康和生命安全，任何经济决策都不应以牺牲医疗质量为代价。因此，医疗机构应充分考虑临床治疗的有效性和患者的实际需求，确保医疗服务既经济高效，又不失质量和人文关怀。

进一步审视，新技术是否应纳入医保支付范畴或DRG系统是否能充分涵盖新技术成本，实则是一个多维度的考量，其不仅反映了科技进步的步伐，更触及了医疗体系公平性与可持续性的核心议题。因此，DRG支付模式不能单纯视为临床医疗发展的制约，其更多体现了当前科技发展水平和社会财富积累尚未达到支撑更好医疗需求的现状。毕竟，任何超出实际能力的尝试均是无益和短暂的，更何况DRG付费的底层逻辑是保障基本医疗需求、促进医疗公平。在此背景下，对于尚未纳入DRG医保支付但临床价值显著的新技术、新项目，医院及相关主管部门需积极、主动申请，以推动新技术、新项目早日进入临床，满足医保、患者和医院共同获益的需求。

5 病案数据标准化

病案首页作为医疗数据的核心载体，其数据的完整性、准确性直接关系到DRG分组的合理性，进而影响医保支付的准确性和医疗服务评价的公正性。近年来，虽然医保结算清单作为医疗机构与医保部门间统一的结算凭证和DRG分组数据来源被广泛应用，但其医疗服务类数据主要来源于病案首页，并在此基础上增加了医疗收费指标，可以说病案首页的数据质量对医保结算清单质量起着至关重要的决定性作用。因此，加强病案首页数据填报工作的质控管理，是推进DRG改革、提升医疗服务质量不容忽视的重要环节。医疗机构应从医疗数据生产、加工和交换的全链条出发，关注临床记录、标准化编码至系统传输的每一关键环节，从规范制定、流程优化、人员培训、系统建设等多个维度全面发力，不断提升病案首页的数据质量。

规范且详实的病历记录，不仅是高质量编码数据的基本保障，也是监管部门核查病案首页数据质量、监管医疗服务合理性以及评价医疗服务质量的客观依据。随着医保支付改革的深入推进和医保基金监管体系的日益完善，病历内涵质量的重要性愈发凸显。因此，医疗机构须加大对病案质量管理工作的投入，通过系统培训来落实病历书写规范，同时强化医师的责任意识。此外，建立健全病历质控管理体系和考核体系也是提升病案质量的关键。医疗机构应作好全流程病历质控工作，同时推进质控端口前移，利用先进的信息化工具实现病历数据的自动化采集、智能化校验与即时性反馈。在此过程中，临床、病案、信息、医保、医务等相关部门间需建立高效且畅通的沟通机制，共同创新工作思路，推进病历内涵质量持续改进，为医保支付改革的推进和医疗服务质量的提升奠定坚实基础。

6 质量评价指标精细化

DRG根据“细化分组、组内可比”的原理，产生了病例组合指数（CMI）、低风险组死亡率、时间消耗指数、费用消耗指数等一系列经过标化、去除混杂因素、可比性好的指标，这些指标广泛应用于国家公立医院的绩效考核、各省市卫生健康行政部门对医院的评定与考核，以及医保定点医疗机构的总额预算中，既可进行医疗机构间的横向比较，也可为同一医疗机构衡量不同时间段内持续改进效果提供客观的数据支撑。

低风险组死亡率的监测不仅是一项关键医疗质量指标，也是快速识别医疗服务薄弱环节的重要工具。通过对低风险组死亡患者的深入分析，医疗机构能够及时发现并解决潜在的医疗安全问题，从而提高整体医疗服务质量。时间消耗指数和费用消耗指数为医疗机构提供了针对每例患者治疗效率和成本的快速评估工具。通过对这些指数的持续监测和分析，医院能够识别诊疗过程中的非效率环节，进而采取措施进行改进。通过缩短平均住院时间、减少不必要的检查和治疗，可显著降低每例患者的费用支出。

CMI是公认可代表医疗机构诊疗技术难度及收治疑难重症能力的指标，其数值高低直接反映了医院的医疗水平和综合实力。医疗机构可依据CMI查找与兄弟医院间的差距，分析自身病种、术种结构，制订改进方案，评价改进效果。

以笔者所在医院为例，近年来，三级公立医院绩效考核结果公布的CMI值虽一直居全国首位，但呈现逐年下降趋势。通过分析病种、术种结构，发现其与收治的肿瘤化疗患者占比日益增多相关，医院遂制定了加强分级诊疗、畅通与医联体间的上下转诊、疏解低风险/低难度患者，同时加速引入高难度新技术、新项目等系列举措，取得了显著成效，CMI值同比上涨了7.8%。

诚然，任何评价指标都必然存在其局限性、片面性和相互制衡性，DRG相关指标亦然。如高难度新技术的引入可提升CMI，也是提升服务能力所需和患者所盼，但很可能导致费用消耗指数增加。对此，建议医疗机构从宏观角度出发，坚持主要目标，抓主要矛盾，避免眉毛胡子一把抓。

7 小结与展望

在提升医疗质量与安全方面，DRG支付模式在医疗领域展现出了较大潜力，其核心理念和终极目的是：医、保、患三方达成共识，各方利益最大化。随着DRG支付模式的不断深化和普及，医疗机构正逐步迈向诊疗流程的规范化与标准化，此举不仅强化了医疗质量，也显著提升了患者安全保障。现阶段我国各级卫生行政主管部门正积极推进医疗质量控制与改进中心的建设，旨在通过专业方法提升医疗质量、减少医源性损害。其中，卫生行政主管部门主导的行业内自省和自律等管理措施，如对高额住院费用是否异常的判断及其评价，不仅是支付合理性的监管手段，而且是医疗质量安全及潜在医源性损害的管理措施。这种以问题为导向的管理策略，是对医疗体系的有益补充和实践，值得持续坚持并不断优化。

展望未来，DRG支持模式将引领成本管理与资源配置向精细化迈进，有效遏制过度医疗，降低医疗风险，同时减少不必要的检查与治疗费用。伴随本土化诊疗指南与技术规范的持续迭代，DRG支付模式将更加贴合我国患者的独特需求，促进诊疗活动的科学性与实效性双提升。此外，经济学评价工具的融入，将使医疗机构在保障医疗品质的同时，实现成本的有效控制，从而优化医疗服务的整体效益。

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