脑卒中溶栓

病例介绍

患者男性，65岁。代诉：发现言语不能1小时伴意识障碍30分钟。

发病及救治过程：

2020-05-25 06:30患者起床时被家属发现其不能言语，反应迟钝，急拨打“120”电话，在等待急救过程中，进一步出现意识障碍、伴恶心、呕吐等症状（呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物），无发热、四肢抽搐及大小便失禁。

06:50“120”到达现场后立即予以建立静脉通路，留置导尿等处理措施后，急转入我院。

07:08到达急诊科。

既往史：1年前因腹股沟斜疝行手术治疗，术后恢复良好。否认“冠心病”、“高血压”、“糖尿病”等慢性病史。

查体：P 92次/分，R 18次/分，BP 116/88mmHg。mRS评分 4分。嗜睡状，混合性失语，额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌不配合，右侧肢体肌力查体不配合，右上肢落臂征阳性，右下肢可撑于床面，右侧肢体肌张力减低，左侧肢体肌力查体不配合，肌张力正常，可见自发性活动，四肢腱反射正常。右侧巴彬斯基征（+）。四肢深浅感觉及共济运动查体不配合。颈软，布氏征及双侧克氏征阴性。

辅助检查

07:10心电图（2020-05-25本院）示：窦性心律，左室高电压，异常心电图。

07:15行头颅CT扫描：

NIHSS评分 18分

意识 1分，1b 1分，1c 1分，面瘫 1分，语言 2分，构音 2分，上下肢运动 10分。

诊治过程

07:20积极与家属沟通病情，谈话。因患者为醒后卒中，发病时间不明，且头颅CT有早期缺血灶显影，建议其进一步到上级医院诊治，家属拒绝转院，考虑来院时间短，建议行静脉溶栓治疗，充分告知静脉溶栓利弊。

07:35头颅CT报告：左侧额颞叶脑白质密度稍低，建议MRI进一步检查。

07:50家属经商议后表示了解病情，同意静脉溶栓，并签署知情同意书。

07:52给予替奈普酶16mg入0.9%氯化钠100ml中（10ml 3分钟推注，余90ml静脉泵入30分钟），溶栓后即刻NIHSS评分18分，症状无明显改善。按“急性脑梗死（左侧大脑半球）”收住入院。

辅助检查

09:06开具头颅MRI+MRA+DWI检查单，进一步行头颅磁共振扫描：

09:52溶栓2小时后再次NIHSS评分21分，症状较前加重，结合头颅磁共振扫描结果提示颅内大血管病变，积极与西安交大一附院教授联系桥接介入治疗。

14:25头颅MRI+MRA+DWI报告示：左侧额、颞、岛、顶叶及基底节区新鲜脑梗死；双侧额叶皮层下区、右侧基底节区腔隙性脑梗死；右侧大脑前动脉A1段缺如，左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉狭窄、甚或闭塞；左侧大脑前动脉A1、A2段、左侧大脑后动脉P2段局限性狭窄。

15:00桥接介入动脉取栓术。术后用药指导。

22:07介入术后复查CT平扫：左侧额颞顶叶及基底节区大面积出血性脑梗死。

出院前复查头颅CT：左侧额颞顶叶及基底节区大面积出血性脑梗死，出血灶较前好转。

溶栓视频

桥接后恢复效果：（距离发病30天，mRS评分1分）

DNT时间 44min

住院治疗方案

1. 阿司匹林单抗治疗：

阿司匹林 0.1g qd

阿托伐他汀 20mg qd（1～2周后查肝功和血脂LDL＜1.8）

丁苯酞软胶囊 0.2g tid

2. 其他对症治疗

3. 康复训练

思考与讨论

1. 该患者为醒后卒中，且来院时间较短，基层医院不具备多模核磁或一站式CTA+CTP评估条件，此种情况下该如何有效选择合适的治疗方案，比如单纯静脉溶栓？溶栓桥接介入治疗？直接取栓？该患者在处置过程中有何不足之处？

2. 对于在溶栓时间窗内的患者，查头颅CT可见多发低密度灶，是否进行静脉溶栓，其安全性及有效性如何？

卒中中心不同途径来院救治流程