摘 要

目的  探讨Wilson病（Wilson disease, WD）患者冲动性对数字成瘾倾向的影响及其相关因素。

方法  纳入66例WD患者为研究对象，根据临床表现分为脑型组42例、肝型组24例。采用网络成瘾量表（internet addiction test, IAT）评估患者网络成瘾倾向，总分>50分界定为具有网络成瘾倾向；使用Barratt冲动量表中文版（the Chinese version of the Barratt impulsiveness scale, 11version, BIS-11-C）评估患者冲动性；手机依赖量表（mobile phone addiction index, MPAI）评估对手机使用的依赖程度；通过颅脑MRI检查患者病变脑区的部位和累计频次。

结果  66例WD患者中有数字成瘾倾向者45例（68.2%），其中脑型组中35例（53.0%）、肝型组中10例（15.2%），两组成瘾倾向者比例差异有统计学意义（P=0.001）。脑型组患者在BIS-11-C、MPAI量表多项因子分上高于肝型组（P<0.05）。所有患者MPAI量表中失控性因子分与BIS-11-C量表中的注意力冲动性因子分（r=0.499，P=0.001）、运动冲动性因子分（r=0.553，P=0.001）、无计划冲动性因子分（r=0.535，P=0.001）、冲动控制总分（r=0.653，P=0.001）正相关。线性回归分析显示注意力冲动性因子分与额叶病变（B=-1.634，P=0.018）相关联，失控性因子分与额叶病变（B=-3.609，P=0.023）相关联，戒断性因子分与丘脑病变（B=-5.047，P=0.007）、额叶病变（B=-2.204，P=0.024）相关联，逃避性因子分与顶叶病变（B=-1.867，P=0.032）相关联，低效性因子分与壳核病变（B=-1.789, P=0.016）、额叶病变（B=-1.592，P=0.044）相关联。

结论  脑型WD患者较肝型有更高的数字成瘾倾向，数字成瘾倾向与冲动性相关。WD患者的数字成瘾倾向可能与壳核、丘脑、额叶等多个脑区病变引起的冲动控制障碍有关。

关键词

Wilson病；肝豆状核变性；冲动性；数字成瘾；网络成瘾；手机依赖；脑机制

Wilson病（Wilson disease, WD）又称肝豆状核变性，是以进行性加重的神经精神症状、肝硬化及角膜色素环（Kasyser-Fleischer ring, K-F环）为主要表现的常染色体隐性遗传性铜代谢障碍疾病^[1]。WD患者发病多在儿童和青少年时期，临床上以神经系统损害为主的脑型患者常出现高冲动性、攻击行为以及认知、情绪调节障碍等多种精神行为异常症状^[2-4]。数字成瘾是指强迫、习惯和无法控制地使用数字设备，并且重复地参与某些网络行为，包括所有数字设备和应用程序的行为成瘾总称^[5-6]。随着现代社会智能手机和网络使用的普及，数字成瘾行为引发睡眠障碍、焦虑、抑郁等一系列问题，严重影响患者的预后康复和生活质量。由于冲动性与各类成瘾行为有着密切关联，成为预测成瘾的内表型特征，是各类成瘾的共同行为现象^[7]。目前鲜有关于WD患者冲动性对数字成瘾倾向影响的研究。本研究探讨WD患者冲动性对数字成瘾倾向影响及相关因素，以期为进一步提高患者的生活质量及促进康复提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取安徽中医药大学神经病学研究所附属医院神经内科2023年1月至2023年10月住院WD患者作为研究对象。入组标准：①符合WD诊断标准^[8]；②年龄≥13岁；③文化程度在初中及以上；④右利手，无色盲、色弱、听力丧失、口吃；⑤自愿配合且具备问卷理解和回答能力。排除标准：①合并其他慢性神经精神类疾病而需要长期服用相关药物；②过去或当前有躁狂或其他精神疾病；③有脑部手术史或外伤史；④存在MRI禁忌证；⑤妊娠期女性。入组患者根据临床表现分为脑型和肝型。本研究经安徽中医药大学神经病学研究所附属医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2021伦字lc015号）。所有患者或家属签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料的采集 收集入组患者性别、年龄、受教育年限、病程、临床分型等临床资料。脑型以不能为其他疾病诊断解释的锥体外系症状、癫痫或精神症状为主要临床表现，肝型以肝功能异常、纳差、乏力、黄疸、腹水等肝脏损害为主要临床表现^[9-10]。

1.2.2 颅脑影像学检查 研究对象均行颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）1.5 T检查，序列包括T₁加权序列、T₂加权序列、弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）及T₂ FLAIR。本研究中所有神经影像学资料由2位具备中级职称的神经影像专业医师独立评估，当评估结果不一致时通过联合评估审查以达成一致意见。详细记录各入组患者的MRI病变脑区受累频次，同一WD患者不同脑区病变频次各记录1例次。

1.2.3 量表评估 网络成瘾量表（internet addiction test, IAT）^[11]用于网络使用成瘾倾向状况筛查，共20个条目，总分20~100分，总分>50分界定为具有网络成瘾倾向，≤50分为非成瘾倾向^[12]。采用Barratt冲动量表中文版（the Chinese version of the Barratt impulsiveness scale, 11version, BIS-11-C）^[13]评定患者冲动性，此量表共有26个项目，包括注意力冲动性、运动冲动性和无计划冲动性3个因子，得分越高提示冲动性越高。手机依赖量表（mobile phone addiction index, MPAI）^[14]用于评估患者对手机使用的依赖程度，共17个条目，包括失控性、戒断性、逃避性和低效性4个因子，得分越高表示手机依赖成瘾程度越严重。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计数据。年龄、量表部分因子分符合正态分布，以x±s描述，组间比较采用独立样本t检验；受教育年限、病程、量表部分因子分非正态分布，以M（Q_L，Q_U）描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验；性别、成瘾倾向为分类资料，组间比较采用Pearson χ²检验。采用Spearman或Pearson相关分析临床资料、BIS-11-C量表分与MPAI量表分相关性。分别以BIS-11-C、MPAI量表得分为因变量，以病变脑区为自变量，采用线性回归分析WD患者临床资料及病变脑区对BIS-11-C、MPAI量表评分的影响，逐步法筛选变量。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 临床资料与数字成瘾异常分布状况

入组66例WD患者中，脑型42例，肝型24例。两组患者性别、年龄、受教育年限及病程差异无统计学意义（P>0.05）。根据IAT评定结果，有成瘾倾向患者共45例（68.2%），其中脑型35例、肝型10例，成瘾倾向组间差异有统计学意义（χ²=12.222，P=0.001）。见表1。

表1   不同临床分型的WD患者临床资料、成瘾倾向分布情况Tab.1   Clinical data and addiction tendency distribution of WD patients with different clinical types

注：IAT，网络成瘾量表。年龄正态分布，以x±s描述；受教育年限、病程非正态分布，以M（Q_L，Q_U）描述。1）与脑型组比较，经χ²检验，P<0.01。

2.2 颅脑MRI病变脑区分布状况

颅脑MRI异常55例，正常共11例。55例MRI异常的WD患者病变脑区出现频次（占MRI异常总比例）：壳核41例次（74.5%），脑干31例次（56.4%），脑萎缩31例次（56.4%），顶叶21例次（38.2%），额叶19例次（34.5%），胼胝体6例次（10.9%），尾状核4例次（7.2%），丘脑4例次（7.2%）。

2.3 神经功能量表评估

脑型组在BIS-11-C量表中注意力冲动性因子分（Z=2.194，P=0.028）、运动冲动性因子分（Z=2.705，P=0.007）、无计划冲动性因子分（t=3.172，P=0.002）以及冲动控制总分（t=3.606，P=0.001）高于肝型组，差异有统计学意义。脑型组在MPAI量表中失控性因子分（t=2.054，P=0.044）、戒断性因子分（Z=2.972，P=0.003）、逃避性因子分（t=2.449，P=0.017）高于肝型组，差异有统计学意义。见表2。

表2   不同临床分型WD患者间BIS-11-C、MPAI因子分比较Tab.2   Comparison of BIS-11-C and MPAI factor scores between WD patients with different clinical types

注：BIS-11-C，Barratt冲动量表中文版；MPAI，手机依赖量表。注意力冲动性因子分、运动冲动性因子分、戒断性因子分、低效性因子分非正态分布，以M（Q_L，Q_U）描述；无计划冲动性因子分、冲动控制总分、失控性因子分、逃避性因子分正态分布，以x±s描述。1）与脑型组比较，经Mann-Whitney U检验，P<0.05；2）与脑型组比较，经独立样本t检验，P<0.05。

2.4 临床资料、BIS-11-C与MPAI相关性 对于所有患者，临床资料中的年龄与失控性因子分负相关（r=-0.360，P=0.003），与低效性因子分负相关（r=-0.293，P=0.017）。MPAI量表中失控性因子分与BIS-11-C量表中的注意力冲动性因子分（r=0.499，P=0.001）、运动冲动性因子分（r=0.553，P=0.001）、无计划冲动性因子分（r=0.535，P=0.001）、冲动控制总分（r=0.653，P=0.001）正相关，戒断性因子分与注意力冲动性因子分（r=0.323，P=0.008）、运动冲动性因子分（r=0.370，P=0.002）、无计划冲动性因子分（r=0.330，P=0.007）、冲动控制总分（r=0.414，P=0.001）正相关，逃避性因子分与运动冲动性因子分（r=0.248，P=0.045）正相关，低效性因子分与注意力冲动性因子分（r=0.261，P=0.034）、运动冲动性因子分（r=0.594，P=0.001）、无计划冲动性因子分（r=0.262，P=0.034）、冲动控制总分（r=0.461，P=0.001）正相关。见表3。

表3   WD患者临床资料、BIS-11-C分与MPAI分之间相关性分析（r）Tab.3   Correlation analysis of clinical data, BIS-11-C score and MPAI score of WD patients (r)

注：BIS-11-C，Barratt冲动量表中文版；MPAI，手机依赖量表。1）经Pearson相关分析，P<0.05；2）经Spearman相关分析，P<0.05。

2.5 WD患者BIS-11-C、MPAI与病变脑区的线性回归分析 结果显示，注意力冲动性因子分与额叶病变（B=-1.634，P=0.018）相关联；失控性因子分与额叶病变（B=-3.609，P=0.023）相关联；戒断性因子分与丘脑病变（B=-5.047，P=0.007）、额叶病变（B=-2.204，P=0.024）相关联；逃避性因子分与顶叶病变（B=-1.867，P=0.032）相关联；低效性因子分与壳核病变（B=-1.789，P=0.016）、额叶病变（B=-1.592，P=0.044）相关联。见表4。

表4   WD患者BIS-11-C、MPAI与病变脑区的线性回归分析（逐步法）Tab.4   Linear regression analysis of BIS-11-C, MPAI and diseased brain area in WD patients （stepwise）

3 讨论

数字成瘾行为如同赌博或药物滥用等其他成瘾行为一样，通过习惯的形成以及自我控制问题的产生而导致，对个体工作、学习、情绪、认知、社交等身心健康产生严重负面影响^[15]。数字成瘾已经成为一种致残性疾病，对年轻人的大脑功能有严重影响，并被定义为以不受控制的互联网使用为特征的冲动控制障碍^[16-17]。冲动性被定义为对内部或外部刺激做出快速、计划外反应而不考虑负面后果的倾向^[18]。成瘾行为与冲动性密切相关，冲动性特质与手机/网络成瘾呈正相关^[19-20]。本团队前期研究发现脑型WD患者较肝型患者存在更高的冲动性，主要表现在无计划冲动和愤怒倾向^[2-3]。本研究WD患者中68.2%患者存在数字成瘾倾向，其中脑型数字成瘾倾向发生率（83.3%）远高于肝型（41.7%），且脑型患者较肝型患者有更高的冲动性。成瘾性疾病的特征是失去对目标导向行为的控制以获得心理奖励或缓解，而冲动性是物质成瘾和行为成瘾障碍的核心过程^[21-22]。冲动性可能会导致成瘾行为或加剧物质使用的问题^[23]。根据成瘾的双过程模型，成瘾行为可能是冲动控制神经系统和反射神经系统相互作用不平衡的结果^[24]。本研究的结果显示数字成瘾倾向WD患者表现出更高的冲动性。可见，WD患者数字成瘾倾向发生率更高与冲动性水平更高有关。另外，本研究发现年龄与成瘾倾向呈负相关，这可能由于WD患者发病年龄多在青春期，年龄越小，自我控制和约束能力越弱，更易出现成瘾倾向。有研究显示一年级大学生的社交网络成瘾量表得分显著高于二年级大学生^[25]。

WD患者存在执行功能、反应抑制等多种认知域损伤，且与额叶-纹状体环路功能或器质性病变有关^[9,26]。本研究发现WD患者的数字成瘾倾向及冲动性与壳核、丘脑与额叶等多个病变脑区相关，说明WD患者数字成瘾可能是由于异常的脑结构和功能引发更高的冲动性，即以异常的脑结构和功能（如前额叶-纹状体通路）为生物基础，自上而下的控制降低，从而出现冲动控制障碍并导致数字成瘾行为的发生。在包含反应抑制和显著归因的神经心理功能受损模型中，皮质-纹状体-丘脑-皮质神经环路是介导药物成瘾临床症状的基础，其中丘脑是奖赏和反应抑制过程的基础环路组成部分^[27]。有研究表明丘脑室旁核通过投射到杏仁核和伏隔核的中央核来获取和维持阿片类药物相关记忆，并且丘脑室旁核-杏仁核活性将吗啡奖励与环境相关联，而丘脑室旁核-伏隔核通路在恢复过程中的短暂抑制可对阿片诱发的复发成瘾产生持久的保护作用^[28]。本研究结果表明丘脑影响WD患者的成瘾倾向与冲动性，这与文献结果一致。丘脑室旁核参与多种物质成瘾的形成、戒断及诱发过程，是成瘾相关的神经通路网络的中心，主要投射靶区为纹状体、杏仁核和终纹床核，整合来自大脑皮质、下丘脑和脑干等区域的信息，并主要投射至边缘系统，以调节动机、奖赏和成瘾行为^[29]。

脑型WD患者具有更高水平的冲动性，且与壳核、额叶与丘脑损伤密切相关^[2]。研究发现可卡因成瘾者在物质使用前就存在冲动性，与前额叶-纹状体通路的结构异常相关^[30]。目标导向行为的基础是纹状体与皮质共同构成的皮质-纹状体通路，其中纹状体是控制神经回路的关键脑结构^[31]。酒精使用成瘾的研究观察到基底神经节的神经适应性，特别是壳核、苍白球和腹侧苍白球，并将壳核、苍白球和腹侧苍白球中的小胶质细胞视为潜在的治疗靶点^[32]。研究表明与物质成瘾类似，额叶-纹状体-丘脑环路在赌博成瘾中起着至关重要的作用^[33]。行为学习双系统模型认为目标导向学习是对行为反应与结果之间联结进行动态加工的学习系统，与尾状核、腹内侧前额叶皮质和眶额叶皮质相关，习惯学习是对刺激-反应关系自动化加工的学习系统，与壳核和辅助运动区相关^[34]。目前关于成瘾倾向与顶叶病变研究文献较少，但也有研究发现在长期戒断冰毒组中，当接受性刺激时，大脑的5个区域（左侧中央后回、左侧上后回、双侧上顶叶、右侧角回）的激活水平都高于对甲基苯丙胺刺激和中性刺激的激活水平，但没有发现组间差异。运动冲动与左枕中回、顶叶上回和右角回的甲基苯丙胺刺激的激活呈负相关^[35]。有研究发现，槟榔依赖患者个体的执行功能明显不足。与健康对照组相比，槟榔依赖患者个体在静息态执行控制网络的功能连接总体较弱，主要包括背外侧前额叶皮质、顶叶下叶和额中回^[36]。

综上所述，脑型WD患者具有较高的数字成瘾发生率，且与高冲动性相关，特别是累及壳核、额叶和丘脑病变的患者。本研究为临床上早期干预WD患者的数字成瘾倾向提供了初步的理论基础，以期进一步提高患者的康复和生活质量。同时，由于影响数字成瘾倾向的因素很多，未来还需要扩大样本量以进一步探讨WD患者的认知功能、情绪加工以及家庭环境的社会支持系统等相关因素在数字成瘾倾向发生中的作用，为WD患者数字成瘾倾向的病理学机制提供更为全面的理论诠释。

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DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.07.005