自身抗体是自身免疫疾病重要的诊断标志物，但是它并不能像病毒抗原抗体指标那样单一阳性即可提供明确的诊断或感染信息。因一种自身抗体可能提示几种疾病，一种疾病又往往存在几种自身抗体。

• 自身抗体常为多项目组合检测，怎么选择项目？

• 若同时出现几项阳性，如何判定它们的诊断意义？

• 临床确诊病毒性肝炎，自身抗体为何阳性？

• 如何有效提高自身抗体检验结果的诊断效率？

本文综合在自身免疫性肝炎(AIH)和原发性胆汁性胆管炎(PBC)诊治中出现的在自身抗体相互关系和解释结果等方面的一些困惑问题，参考有关指南、文献及专著等资料进行以下简单解答。

01 关于抗线粒体抗体

➤ 问题一：AMA-M2阴性就是“AMA阴性PBC”吗？

抗线粒体抗体(AMA)是PBC重要的诊断标志物。在各种自身免疫疾病中，AMA是少有的具有很高疾病特异性的自身抗体，90%~95%的PBC患者可以检测到，为PBC的确诊发挥了重要作用。AMA⁃M2是AMA亚型之一，在我国PBC指南(2021)^[1]诊断标准中二者均纳入(AMAs/AMA⁃M2阳性)，而EASL和AASLD^[2]的诊断标准中并未明确AMA-M2，主要强调AMA的作用。

由于AMA⁃M2在PBC中也有很高检出率且检测方法比较简便，或由于AMA总抗体要求采用间接免疫荧光法(IIF)检测，有些医院可能不具备该实验条件，因此仅检测AMA-M2，忽略AMA检测。若患者临床具有PBC特征但是M2阴性，即认为是“AMA阴性PBC”或排除PBC，有一定误诊可能性。

1）AMA总抗体分为M1-M9九个亚型，其中M2亚型与PBC最为相关，但极少数PBC患者可能为AMA其他亚型(如M4或M9型)阳性而不是M2阳性。

2）检测试剂敏感性有差异：AMA-M2抗体识别细胞线粒体内膜中的一个酶家族，即2-氧酸脱氢酶复合物(2-OADC)^[3]。它含有几种不同的蛋白，其中丙酮酸脱氢酶复合体E2亚单位(PDC-E2)是主要的抗原蛋白。有文献报道，AMA-M2抗体阳性率的差异与试剂包被抗原数量(例如仅一种抗原还是多种抗原)有关。而AMA总抗体是以完整细胞和组织为基质检测，可以避免这个问题。

因此，对临床疑似PBC患者不应忽略AMA总抗体(IIF法)检测，以便正确判断是否“AMA阴性PBC”。指南建议AMAs或AMA-M2阴性PBC应进一步检测PBC特异性ANA(IIF)及抗gp210和抗sp100抗体(见第5题)^[1-2]。

➤ 问题二：患者临床特征十分符合PBC，AMA阳性，为什么AMA-M2反复检测均阴性？

如前所述，AMA总抗体分为9个亚型(M1型-M9型)，其中，M2亚型抗体也是PBC诊断标志物之一。AMA阳性AMA-M2阴性可能有几种情况：

1）非M2亚型PBC：少数患者表现抗M4、M8或M9亚型阳性，也对PBC具有特异性，但目前检测不普遍，难以发现。

2）M2为少见Ig类型：个别AMA阳性而AMA-M2常规检测阴性，当换用可以检出IgG、IgM和IgA型抗体的试剂检测后，得到了M2强阳性结果。说明此患者的AMA-M2抗体属于非IgG型抗体，因临床常规仅检测IgG型抗体(可以覆盖绝大多数阳性患者的抗体类型)，故得不到阳性结果。

3）非PBC：AMA并非仅见于PBC，可能其他亚型阳性。如抗M1和抗M7在梅毒或心肌炎等疾病中检测到，而抗M3和M6与药物过敏反应相关，抗M1和抗M5与抗磷脂综合征有关^[11]。

4）临床前PBC及单纯AMAs阳性(不在本文详述)。

以上情况均需要结合临床其他特点做出正确诊断与鉴别诊断。

➤ 问题三：为什么有的PBC患者AMA阴性而AMA-M2阳性？

此问题涉及到不同的检测方法、试剂的靶抗原及敏感性差异等因素。

1）AMA-M2采用免疫印迹、化学发光或流式荧光等技术检测，而不是IIF。这些技术检测敏感性一般高于检测AMA总抗体的IIF法，且不易受技术人员判读经验或设备条件等干扰，从而检测到低水平自身抗体。

2）AMA-M2靶抗原是一组蛋白质(见第一题所述)，包被多个抗原或以不同纯化方式获取的抗原，可能提高自身抗体的检出率。

3）实验过程中某些环节(比如洗液和洗板过程)操作不当，可能出现假阳性或假阴性。

从实验室角度，加强自身抗体检测的室内质控和室间质评以保障检测结果的可靠性、稳定性是非常必要的。而临床则需要结合疾病的各种特征来判断低水平自身抗体的诊断价值。

02 关于抗核抗体（ANA）

➤ 问题四：抗核抗体(ANA)为什么是报告滴度而不是数值？

ANA作为自身免疫病重要的生物学标志物，是临床应用最广泛、最基础的一组自身抗体。传统意义上的ANA仅指抗细胞核抗原成分的自身抗体。而近年对ANA的定义扩展到整个细胞成分，包括细胞核、细胞浆、细胞骨架及细胞分裂周期蛋白等。因此，目前ANA的定义是以真核细胞的各种成分为靶抗原的自身抗体的总称^[4-5]。

ANA用什么形式出报告取决于它以何种方法检测。国内外相关指南公认并推荐以HEp-2细胞为基质的间接免疫荧光法(indirect immunofluorescence testing, IIFT or IIF)筛查ANA总抗体(尽管此方法自1957年初始建立至今已经沿用了几十年)^[5-6]。IIF法需要先将血清进行稀释，再加到细胞或组织玻片上进行免疫反应，最终结果是参考稀释度来报告抗体滴度(如1:40或1:100)或同时报告ANA核型(如核均质型、核仁型等)。抗体滴度的高低对疾病诊断有重要价值，而不同的ANA核型与不同自身免疫病的诊断也有密切关系(详细内容可参考本专栏2024年第7期：点击查看原文)。

➤ 问题五：不同医院ANA的滴度结果为什么常不一致？如何比较？

对于IIF法检测的ANA，导致结果不一致的主要原因至少有两个：

1) 各医院采用的样本稀释体系不同。当前，实验室主要采用两种稀释体系：一种是倍比稀释体系，以1:40、1:80、1:160……来报告结果；另一种是稀释体系，以1:100、1:320、1:1000……来报告结果。两种稀释体系报告的抗体滴度并无固定或明确的等同关系。

2) 由于ANA核型复杂或几种自身抗体共存等情况，判读ANA的荧光结果受技术人员的经验水平影响较大，同时，试剂和仪器设备的差异等也对结果判定有影响^[3]。

这些问题是ANA等自身抗体结果目前在各医院间不能互认的原因之一。IIF法检测ANA的自动化是今后的发展趋势，检测自动化将对ANA阴／阳性判读具有较高的诊断效能，对典型的ANA荧光模型和滴度有较好的识别能力，可提高检测结果的一致性^[4]。

➤ 问题六：目前ANA分型检测已经包含多个单项，有些项目还有定量结果，因此可以用ANA谱(ANA分型)检测取代ANA总抗体的检测吗？

由于细胞靶抗原成分的多样性和自身免疫病自身抗体的复杂性，就目前的检测试剂和技术水平尚不能用其他方法取代IIF检测ANA总抗体。例如，疑似AIH的初诊患者若直接检测ANA谱(可以采用免疫印迹法、化学发光法、流式荧光法等)取代IIF检测ANA总抗体，可能会遗漏一些ANA真阳性病例，因为现有的ANA分型试剂并不能涵盖针对AIH的细胞核靶抗原。

临床目前开展的“ANA分型”组合检测，主要是识别包括 Sm、nRNP、SSA、SSB、Scl‐70、Jo‐1、核糖体P蛋白等在盐水中可溶解的抗原的一类自身抗体，也称为抗ENA或ANA谱等。其中抗Sm对系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)的诊断有重要价值；高滴度抗U1RNP为混合性结缔组织病的特征指标；抗 SSA 和抗SSB 抗体多见于干燥综合征(Sjögren′s syndrome，SS)和 SLE 患者^[4]；抗Scl‐70对进行性系统性硬化症有诊断意义；抗Jo‐1则见于多发性肌炎(polymyositis，PM)患者；抗核糖体P蛋白是SLE 的特异性抗体之一等^[4、6]。

但这些组合项目中并不包含对AIH具有特异性的ANA。尽管AIH-1型患者ANA有很高的检出率，但遗憾的是至今未能确定AIH的核特异性靶抗原是什么？文献报道大约1/3的ANA阳性AIH患者用现有的分型试剂检测不到特异性ANA^[7]。

由此可解释某些病例ANA(IIF)强阳性但是ANA谱检测全部阴性的现象。因此，以完整细胞IIF法检测总ANA依然是指南推荐的初筛方法。ANA谱的检测则有利于临床发现自身免疫肝病是否合并其他自身免疫病^[8-9]。

Lohse等^[10]在有关AIH简化评分标准血清免疫标志物更新的研究中，采用ELISA法检测ANA，认为可以作为间接免疫荧光法判断分值的补充。不过作者特别强调，要采用含有未知靶抗原的HEp-2细胞核提取物作为抗原检测ANA，其目的就是为了不漏掉未知ANA靶抗原的AIH患者。

➤ 问题七：抗sp100和抗gp210与ANA有什么关系？

抗可溶性酸性磷酸化核蛋白100(sp100)和抗糖蛋白210(gp210)都是针对细胞特定靶抗原的特异性抗核抗体，但并未包括在常规检测 “ANA谱”项目组合内，一般是与其他几项自身免疫肝病相关的项目组合，常称为“自免肝谱”或“肝抗原谱”等。以IIF法检测ANA时可观察到对PBC有特异性的核型：核膜型(rim like pattern)或核点型 (multi-dots pattern)荧光染色模式，可以呈强阳性(如滴度1:1000)。此时应继续确认其靶抗原：核膜型对应的主要抗原为抗gp210、核孔复合物(NPC)、核纤层蛋白B 受体等；核点型则以抗sp100、sp140、早幼粒白血病细胞蛋白(PML)等多个蛋白为靶点^[3]。

目前临床常规检测项目中一般只包括抗gp210和抗sp100。ANA核膜型和核点型及抗gp210和抗sp100均作为PBC特异性诊断标志物写入临床诊疗指南，尤其有助于AMA阴性PBC的诊断^[1]。

荟萃分析表明，在AMA阴性者，抗gp210 和抗sp100诊断PBC的敏感度分别为23%和25%，特异度分别为99%和97%。多篇研究已表明，抗gp210 阳性与患者预后不良相关。

03 关于不同医院的结果差异

➤ 问题八：患者某项自身抗体在A医院报告200 RU/ml, 在B医院报告600 RU/ml，时间相差不久，数量值差异这么大，哪个对呢？

某些自身抗体可以数值或比值的形式报告结果，如采用酶联免疫法、化学发光、流式荧光等方法，使自身抗体检测可以用RU/ml或AU/ml等“定量”报告。但是，这些定量值与HBsAg等以“IU/ml”定量报告的概念不同，IU/ml是依据国际或国家的标准品、参考品来报告定量值。

而到目前为止，绝大多数自身抗体项目尚无国家或国际参考品，仅采用企业自行设立的“相对定量”值，并非真正意义的定量值。因此不同医院之间自身抗体结果目前还做不到互认，也不易相互比较数值。这也是未来需要解决的问题之一。

04 当乙肝患者出现自身抗体

➤ 问题九：乙型肝炎患者出现自身抗体的意义不大，不必监测，对吗？

显然是不正确的。病毒性肝炎(包括HBV,HCV,HEV感染)不论急性、慢性或肝炎后肝硬化均有部分患者产生自身抗体，多以ANA和抗平滑肌(ASMA)为主，而HCV感染则与LKM抗体有更密切关系。以乙型肝炎伴自身抗体阳性患者为例，可能有以下几种情况：

1) 乙肝合并自身免疫疾病，包括合并AIH、PBC、SLE或干燥综合征等常见或少见的自身免疫病，导致自身抗体阳性。

2) 乙肝病毒与自身靶抗原产生交叉免疫反应：已报道HBV蛋白序列与ANA或ASMA蛋白序列有多个位点的7~9个氨基酸同源性，导致部分HBV感染患者出现交叉反应性自身抗体^[7]。这种现象不少见。部分患者随治疗过程自身抗体逐渐减弱或检测不到。

3) 病毒感染可能诱导自身免疫疾病发生。有报道急性戊型肝炎42.1%(69/164)伴自身抗体阳性，27/69例出院后随访，ANA 11/20(55.0%)消失，AMA 4/5(80%)消失，但仍有16例自身抗体持续阳性。随访甚至发现2例产生了新的PBC相关抗体，其中1例在病毒清除18个月后新出现AMA-M2及胆汁淤积酶升高，确诊为PBC^[12]。

因此，伴随自身免疫的病毒性肝炎患者需要定期监测自身抗体，以早期发现新问题。除乙型肝炎外，部分药物性肝损伤患者伴随自身抗体阳性，也是临床鉴别诊断和治疗比较棘手的问题(参考本专栏2025第一期：点击查看原文)。

05 小结

近年自身抗体研究取得新认识，其双面性特征日益凸显。自身抗体不仅可引起机体一系列致病性效应，如组织损伤和炎症反应等；同时，某些自身抗体也展现出保护性效应，对机体疾病具有一定的防御作用。

特别值得注意的是，某些特定自身抗体与疾病活动性的显著降低密切相关，它们的存在往往预示着患者具有更好的生存率和更低的复发率。这些发现不仅深化了我们对自身抗体在疾病发生发展中的作用机制的理解，还可能为未来开启新的治疗模式提供重要线索和思路。

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