腰骶根性疼痛（Lumbosacral radicular pain LRP）是因腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛，在特定职业人群如重体力劳动者、长时间久坐办公室或特定年龄段中发病率会更高，除手术和药物保守治疗外目前比较常见的治疗措施包括中医推拿、背根神经节脉冲射频、硬膜外药物注射等，我们这次分享的一篇随机对照试验介绍了用于硬膜外注射的一种地塞米松的新剂型：地塞米松粘性凝胶。

 背景介绍

腰骶根性疼痛（LRP），是西方世界与工作有关的残疾的主要原因。当保守治疗失败的时候，患者通常会接受包括硬膜外类固醇注射（ESls）和最终手术等进一步干预。在系统综述中，ESls已经被证明可在长达一年的时间内预防特定患者的手术，这提示较持久的制剂可能进一步预防患者对手术的需求。

美国FDA还没有批准用于治疗LRP的口服或注射皮质类固醇药物，目前可用的皮质类固醇并没有在良好对照的临床试验中证明安全性或有效性，产品标签列有可能会带来包括死亡在内的神经系统风险提示，向脊柱硬膜外腔注射皮质类固醇“可能导致严重的不良事件（SAEs）”，包括视力丧失、卒中、瘫痪和死亡。根据AFDA的建议在经椎间孔（TF）ESl中使用非颗粒类固醇产品。因此，与目前使用的皮质类固醇相比，使用SP-102这种独特的地塞米松粘性凝胶制剂治疗可能会带来更长的收益时间和更好的安全性。本皮质类固醇硬膜外镇痛治疗神经根病（CLEAR）试验旨在研究LRP住院患者单次和重复SP-102经椎间孔注射与安慰剂肌肉注射（IM）的安全性和有效性。

 方法

这是一项双盲、随机、多中心、安慰剂对照试验。研究者筛选了37个研究中心在2018年1月到2022年1月间18-70岁正在LRP发作的患者。按照一定的纳入标准和排除标准进行了筛选，在符合纳入标准后，研究者采用一种分组随机化技术，以1∶1的分配比例将参与者随机分组，两组分别以盲法接受一个疗程的单剂SP-102 TF治疗或安慰剂IM注射，并随访24周，研究者采取了一系列措施保证了试验双盲。

SP-102组在X线辅助下在椎间盘突出部位对应的受累神经根注射，而安慰剂组则在多裂肌后部注射。每次注射2天后联系患者进行随访。所有患者在第15日和首次注射后每4周到诊所就诊1次。如果患者在第4周至第20周期间，患肢继续经历NPRS平均每天4-9的疼痛，则根据调查者的意见考虑进行开放标签重复注射SP-102。对于所有患者，无论是否接受SP-102或安慰剂作为初始治疗，均可选择重复注射。接受重复注射的患者也在注射后14日到诊所就诊并随访。患者在首次注射后完成每日2次日记，持续12周。对于注射后神经根性疼痛控制不佳的患者，可使用高达3 g/d的对乙酰氨基酚作为补救药物。为避免混淆疼痛评估，在记录NPRS评分前6 h内，指导患者避免使用对乙酰氨基酚。

主要疗效结局是前4周内患肢NPRS平均疼痛评分的变化。次要的结局是Oswestry残疾指数从开始到第四周的变化。其他次要结局包括重复注射的时间、接受重复注射的患者比例、PainDETECT 评分的平均变化、简明疼痛量表（BPI-SF）评分的平均变化、患肢平均数字疼痛评分量表（NPRS）疼痛评分降低（30%、50%和 75%）的患者比例、NPRS 腰痛评分的平均变化、患者总体印象变化（PGIC）、临床总体印象变化（CGIC）、补救药物的累计使用量、首次使用补救药物的时间以及需要补救药物的患者比例。

 结果

共纳入401例患者(SP-102: n=202；安慰剂：n=199)，并且两组的基线人口统计资料相似。有58例患者（48例SP-102；10例安慰剂）的注射结果无法通过透视成像证实；mITT（修正ITT）人数;SP-102: n=154；安慰剂：189例)。354例患者接受了至少1次SP-102注射，134例患者同时接受了首次和重复注射。其余患者接受了单次SP-102注射（n = 68）或安慰剂注射后再次注射（n=152）。47例患者仅接受了安慰剂注射。

在ITT人群中，与安慰剂组相比，SP-102首次注射后4周内患肢平均每日NPRS疼痛变化的主要观察点显示SP-102组患肢的平均每日NPRS疼痛评分（SD）的变化优于安慰剂组且有统计学意义，见图4。

ITT人群在4周时的大多数次要观察点也显示出统计学显著差异的结果。（表4和5以及图7）。

ITT人群的重复注射时间（第50分位数[95% CI]）， SP-102组为84（71-100）天，安慰剂组为58（50-69）天（P=0.001）。

mITT人群的主要终点组平均差异、相关SES和统计学显著性均有所改善（即，21.08 [0.171],SES = 0.68, P < 0.001），这也在第1周时观察到，并在第4周时有所增加。同样，在次要疗效终点方面，与安慰剂相比，我们观察到mITT人群的SP-102结局改善，且大多具有高度统计学显著性。

8周和12周的疗效数据（ITT和mITT人群）是混合的和不可解读的，因为允许所有患者在第4周后进行可选的开放标签重复注射带来了偏倚。

没有与研究药物或操作相关的严重不良事件，没有导致死亡的不良事件，也没有特别关注的不良事件（即截瘫、血肿或注射部位感染）。SP-102组发生治疗紧急不良事件的患者比例略高于安慰剂组。最常见的治疗期间并发症为头痛，一般为轻度、一过性，并与硬膜外注射相关。

 讨论

硬膜外类固醇注射常用于治疗LRP，然而，没有一款注射类固醇产品经过多中心的临床研究证明其安全性和有效性从而获得AFDA批准（用于硬膜外注射）。

本试验是第一个大型、多中心、随机、对照、可控的研究，确定了一种旨在通过TF硬膜外注射治疗LRP的皮质类固醇产品的安全性和疗效。试验中，在ITT人群的4周主要分析期间，与安慰剂相比，SP-102证明了有临床意义的疼痛缓解。本试验也是第一个正式的临床研究，评估和确认了正确的针道放置和经过验证的造影剂流量对于TF硬膜外注射的重要性。本研究证明SP-102作为一种非颗粒类固醇在LRP治疗中发挥重要作用，与颗粒类固醇相比，SP-102的安全性更高，且获益持续时间长。

骨麻征途点评

这篇随机对照试验研究了地塞米松粘性凝胶（SP-102）经椎间孔注射治疗腰骶神经根性疼痛（LRP）的有效性和安全性。试验采用双盲、随机、多中心、安慰剂对照设计，纳入401例患者，结果显示SP-102在4周内显著减轻疼痛，且安全性良好，未发生严重不良事件。SP-102作为一种非颗粒类固醇，具有较长的疗效持续时间，且避免了颗粒类固醇可能带来的神经系统风险。试验还强调在硬膜外注射糖皮质激素时选择合适剂型的重要性。特别是避免使用大颗粒皮质类固醇注射剂。随着麻醉治疗学和疼痛诊疗学的发展，糖皮质激素在慢性疼痛治疗中的应用越来越广泛，但在使用时需谨慎，避免超说明书范围使用药物，确保患者安全。尽管8周和12周的数据因开放标签重复注射存在偏倚，但总体结果表明SP-102在LRP治疗中具有潜在优势。该研究为硬膜外类固醇注射提供了新的选择，并提示未来需进一步探索其长期效果和安全性。