前言：检查发现肺部阴影，先消消炎再看有没有吸收好转，好转是炎症，不好就开刀。这是直到目前仍有许多专科医生秉持的处理原则，但殊不知，仔细的影像辨析已经较十几、二十年前完全不一样了，大家对肺部结节与肺部阴影的影像诊断水平也该与时俱进，并不断学习、总结，以免像今天这例如此典型的肺癌，即使在某省级医院的呼吸内科仍当炎症治疗。在我看来，此例当地呼吸内科医生建议抗炎治疗14天后间隔3个月再复查是极不妥当的，就算三年前的影像已经是典型肺癌的表现，何况三年来进展明显。

第一次问诊：2024年8月

简要病史：

病史提供的极简单，就说支气管扩张。

2024年6月时当地某省级医院的影像报告考虑左下叶背段支气管扩张伴类结节状密度增高影。

该省级医院呼吸内科给出的意见是抗感染治疗2周，三个月后复查胸部CT三维成像。

但其实早在2021年4月已经有胸部CT的影像并提示左肺下叶背段占位性病变。当然占位性病变不等于肺癌，支气管扩张伴感染也是可以这么叫的。

影像展示与分析：

先来看2021年4月的影像：

左下病灶出现，此层面略显模糊。

病灶混合密度，整体轮廓清楚，有明显胸膜牵拉，边缘向中间凹陷，说明有一定收缩力。

胸膜牵拉明显而典型，灶内支气管扭曲变形。

灶内支气管通气征明显，整体轮廓与边界较清。

部分边缘毛糙不平，胸膜牵拉凹陷，灶内密度杂乱不均。

边缘区域也有收缩力，整体轮廓也较为清楚。

右肺也有磨玻璃小结节。

影像考虑：

左下这个病灶已经是很典型的浸润性腺癌影像表现，因为它有以下特征：（1）整体：整体轮廓与边界较为清楚，没有卫星灶，周围没有渗出性的片状模糊影；（2）密度：混合磨玻璃密度偏实性，灶内密度不够密实，显得杂乱不均；（3）灶内：灶内有支气管通气征以及支气管扭曲变形，显得僵硬；（4）边缘：边缘毛糙不平，部分边缘向中间凹陷，邻近胸膜有牵拉而且显示出较强的收缩力，部分层面显得有浅分叶状。早年的时候，这种病灶还经验不太足，但现在见得多了，此灶病灶是典型恶性的，应该是从纯磨玻璃发展来的混合磨玻璃病灶，并继续向实性病灶进展的过程当中。

再看后续进展情况：

2023年3月时：

左下病灶明显较2021年时更加密实了些，只是灶内仍不完全实性而已，胸膜牵拉仍明显。

右侧病灶无显著进展，但当然也没有好转。

2024年6月：

左下病灶较2023年时的又更实了，范围的增大不明显，但密度明显是增加进展的，胸膜牵拉处仍明显且典型。

右侧病灶似乎略有增大，但扫描条析有所区别，所以也或者是相仿的，反正是次要的病灶，又与主病灶不在同侧，先不管。

两灶的对比：

我的意见以及交流情况：

我说这是典型的浸润性腺癌了，没有远处转移的话要尽快手术。

还问多大？大小的相差对是否手术的建议有影响吗？分期如何是术后的事。当然主要是21年与24年的报告大小也不一致，甚至24年还报的小一些。21年已经报2.4厘米，24年反而报1.9厘米，难道是小去了？难道不是癌？不会的！测量有误差，不影响临床判断与决策的。

我都已经很着急，必是肺癌的还不赶快安排手术。而且认为至少是中分化浸润性腺癌。这右侧的有何要纠结的？看问题要看重点，要赶紧解决主要矛盾。

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第二次问诊：2025年2月

简要病史：

结友反馈已经在2024年8月15号进行了手术，左下叶切除。病理证实我之前的判断：浸润性腺癌，中分化。大小已经达5厘米！你说之前纠结于2.4还是1.9有何意义？由于有EGFR突变，目前在服用奥悉替尼治疗。

贴壁型占20%，腺泡型占70%，乳头状占10%。紧邻胸膜未侵犯。还好没有高危亚型与高危因素，当然如果有高危亚型大概也发展会更快，不至于能让其拖了三年仍未见淋巴结转移，大小也进展不明显。

淋巴结均阴性。

存在EGFR突变。

我的意见：

圆形的是2023年，方形的是2024年术前的。我们先看左侧已经手术切除的病灶，对比两次说不上显著进展，仍然是混合磨玻璃密度，术后病人也证实仍然有部分贴壁亚型，而且也没有高亚型、高危因素，当然也没有淋巴结转移，个人觉得预后应该还是良好的。只不过是按照大小刚好在5厘米，分期T2B或T3，算2A或2B,当然按照指南是需要术后辅助治疗的，存在 EGFR 突变情况下，给予奥西替尼治疗是合理的。但是如果按照我自己理解的真早期与伪早期理论，如果事实上并没有转移，给予的辅助靶向治疗并不能起到实质性的作用；如果是伪早期，那是能够延长无复发生存期的，但按照目前靶向治疗要的作用，仍然不至于说能够治愈肿瘤。那么对于对右侧病灶会造成什么样的影响呢？我们要先看右侧病灶是不是肿瘤，以及是不是转移？在左侧主病灶没有高危亚型、没有高危因素、没有淋巴结转移，这样的情况下已经出现对侧肺的转移，那概率是低的！在目前多原发肺癌很常见的情况下，尤其是以磨玻璃密度为表现的，我们首先要考虑右侧的病灶是它自己长的，是多原发而非转移。这时候，最为合理的治疗应该是针对右侧病灶也是手术切除。但目前给予靶向药，会不会造成右侧病灶吸收消散？这是可能的。但是它会治愈吗？这应该是不可能的！否则就是靶向药能够完全治愈肺癌，显然目前还不能这么认为。那么靶向治疗导致右侧病灶的缩小或者吸收，可能影响后续针对它手术的实施，因为目标或许不见了。当然如果能够证实，等以后这个病灶再出现并发展后再予以手术，对预后也是一样的话，以后再手术当然也可以。是不是这样呢？目前应该没有证据，或者没有确切的这样说法。所以如果我来定，我是倾向于先随访，等身体恢复不错，或者右侧病灶有所进展，风险增高了，再将右侧病灶单孔胸腔镜下全部切除。靶向药似乎不吃更加能够反映机体肿瘤本身的情况。意见供参考！

感悟：

接手这个病例的问诊，给我觉得有些惋惜，因为2021年时已经典型恶性的，硬生生被延误了3年，现在仍没有转移是运气，若含高危亚型这次手术发现有淋巴结转移或扩散出去了的话，那是追悔莫及的。所以医生很关键！我们胸外科的医生、呼吸内科的医生以及影像科的医生需要不断学习、总结并反思，要对肺部阴影的认识不断加深更新，尽量避免误诊，以免对患者造成不可挽回的损失。今天这位结友还是幸运的，手术病理结果未有转移，但是不是“真早期”呢，这其实仍不能下定论。若是能在2021年就手术，肯定比现在手术更放心。还有说明我们医生其实临床工作仍不够细致，我发现门诊病历中说发现肺部阴影是一年余，其实已经3年了，门诊看片时影像科报支气管扩张伴感染，医生有对比过2021年的片子吗？有自己仔细看过2024年6月的影像吗？还是只看报告？在大医院，医生太忙，只看报告不看影像的现象是存在的！