2024年12月份某次门诊，有位结友来看我的专家门诊，他是肺多发结节。我建议其在杭州市肿瘤医院做了靶扫描。认为主病灶是混合磨玻璃密度，虽然个头不大，但是贴着胸膜，关键是紧靠胸膜侧是密度高的实性成分，考虑浸润性腺癌可能性大并且存在较大风险，建议其将主病灶单孔胸腔镜下局部切除。

上图这处就是主病灶，混合磨玻璃密度，整体轮廓与边界清楚，有微小血管进入，边缘显毛糙不光滑，紧靠胸膜之侧是实性成分。实性部分与胸膜之间没有间隙。需要考虑是浸润性腺癌，至少是微浸润腺癌。而且由于浸润部分的成分贴着胸膜，这与磨玻璃贴着胸膜不一样。这是存在一定风险的。所以我考虑建议一起将这个病灶局部切除。

左肺上叶微小磨玻璃结节，密度较淡，但是轮廓与边界同样是比较清楚，考虑是肺泡上皮增生或者不典型增生可能性大，近期风险小，能够观察随访。

右肺上叶胸膜下密度很淡的磨玻璃结节，办有小空泡征，边缘有血管穿行。主要是毛包的部分密度很低，所以风险不大，考虑肺泡上皮增生可能性大，能够随访观察。

左肺下叶贴着胸膜偏长条、密度很低的微小磨玻璃结节，但是轮廓与边界清楚，也考虑是肺泡上皮增生可能性较大。

左肺下叶另外一处磨玻璃微小结节，与促进血管挨得很近，整体轮廓与边界清楚，考虑不典型增生可能性较大。

我记得当时与他沟通的建议是：只单孔胸腔镜下切除红色这处主病灶，因为考虑这个病灶存在风险，但是不建议将左侧其他病灶同期一并切除，因为其他病灶风险还不高，如果全部切除肺功能会略有影响，关键是年纪还轻，以后很可能仍然会再长新的。以后真的有变化进展再考虑另行干预处理。

结友表示出倾向来我们医院手术的意愿，所以加了微信方便联系安排。但是回去商量以后，并没有来做手术，而是到上海某大医院手术。

 

上海某大医院胸外科以及影像科医生都坚持认为是原位癌伴间质增生。坚持让他半年随访，所以就又没有手术。

结果近日，结友又发微信告诉我他这处病灶已经做了手术，结果确实是浸润性腺癌。

毕竟还小，而且没有侵犯胸膜，也没有其他高危因素，腺泡亚型为主，仍含有贴壁。预后当然应该会是好的。

这个病例吧，我有两点感想：1、就像我反复强调的，其实我们不需要去纠结病理结果最后到底是什么，而是要从风险高低的角度去考虑肺结节需不需要做手术。这个病灶或许也会是原位癌伴有间质增生，但当然也有可能是我所考虑的浸润性腺癌，其中的实性成分就得考虑是浸润性灶，而浸润部分紧贴着胸膜，这当然就有风险。所以我认为切了它比较稳妥与安全。从最后的结果来看，这样的考虑角度显然是对的；2、看肺结节，预判其性质，当然也包括临床其他问题的考虑，我们其实应该从常见的、一般的、更加大众化的思维去考虑，不一定总是要认为这刚好是一个特殊情况。就像这个病例，主病灶混合磨玻璃密度，实性成分明显，按常规当然考虑是浸润性腺癌，我们又何必把它往相对少见的原位癌伴间质增生去考虑呢？