前言：如果临床上肺炎咳嗽，许多人好了后并不一定会复查以确定是否完全吸收，而这时候肺癌合并肺炎的情况并不罕见，如果刚好碰到可能会导致延误病情。而确定肺癌后看放疗科、化疗科还是胸外科，其实不同专业医生的选择与考虑也会有不同，因为出发点或侧重点不一样。但其实指南很明确，能手术的肺癌首先肯定是手术。今天分享的这个病例早在2017年就因合并肺部感染检查发现病灶，让我来看，当时就得高度怀疑肺癌的。但咳嗽好了后一直没有复查，直到2023年体检时再次发现左右双侧肺癌，后又没有第一时间到胸外科就诊，我看其实是可以考虑手术的病灶，却选择了放化疗与免疫治疗，现在怎么办？还能手术吗？

病史信息：

肺腺癌治疗中（患者  女  出生 1963年10月）

【病理概述】2023. 07某大学附属第一医院A医院支气管镜：左下叶TBLB：浸润性腺癌（腺泡＋实体亚型）CK(+)，TTF-1(+),NaspinA （+）， CK5/6（一），P40(-）,P63(-),ALK (D5F3)(-）,Ki67（20%+）， C-MET (3+)。世和基因检测：EGFR 19DEL TP53 APC, PD-L1 TPS&1t;1%

【详细病史】2017. 03 某省人民医院某分院B医院：胸部CT平扫：双肺下叶结节，建议短期抗炎治疗。（附影像）治疗后未随访

2023.07： B医院，胸部CT平扫。

2023.07：A医院胸腹部盆腔增强CT：双下肺病变。均考感肺K，双肺多发小结节：部分GGO：甲状腺右叶低密度灶，双侧壶腹型肾盂，子宫肌瘤可能。

2023.07： A医院支气管镜：左下叶TBLB：浸润性腺癌（腺泡+实体亚型）CK（+），TTF-1（+），NaspinA （+）， CK5/6（-），P40(-）,P63(-),ALK (D5F3)(-）,Ki67（20%+）， C-MET (3+)

2023. 07 ：A医院检查项目：头颅增强MRI：右侧额顶叶皮层下及左侧侧脑室前角旁缺血灶；左侧小脑半球可疑强化灶。骨扫描：肺K，左侧第1肋反应性骨形成活跃，转移待排。

2023.07：上海某大学医学院附属某（非上海，在当地）医院C医院查 PET-CT：左肺下叶占位，考虑恶性。右肺下叶不规则片状密度增高影，考虑恶性可能。双肺多发小结节，部分GGO，建议随诊。双侧颈部淋巴结增生。甲状腺右叶结节；胸腹主动脉壁钙化灶。

2023.07于A医院行“培美曲塞 0.8d d1+卡铂 0.4d d2”方案化疗1周期，并予 “拓益 240mg〞兔疫治疗1周期。

2023.07底
进行基因检测。2023.08
世和基因报告：EGFR 19DEL TP53 APC, PD-L1 TPS&1t;1%

2023.08于A医院行放疗，具体方案：GTVnx（左下肺病灶）：49Gy/Pt,GTVnx（右下肺病灶）：49Gy/7f(家属及放射治疗单记录右下肺病灶放疗未执行）。

2023.08复查生化提示肝酶、胆红素、乳酸脱氢酶明显升高，CRP/肌酸激酶明显升考虑免疫性肝炎可能，于保肝、甲强龙等综合治疗。

2023. 08复查A医院胸腹部盆腔增强CT：双下肺病灶，均考虑肺K，较前大致相仿。

2023.08下旬加用前列地尔。

2023.08下旬肌酐：474. 4umo1/1。

2023.08后于某大学附属医院某医院D医院治疗。（被停用激素）

2023.08.30-2023.11.01于A医院感染科 药物性肝损伤，肾功能不全，肺恶性肿瘤，下肢静脉血栓形成。肝穿刺活检病理：胆管缺失综合征，符合免疫检查点抑制剂（ICI）相关肝损伤。

2023.08底复旦大学附属肿瘤医院联合门诊，建议右肺随访或胸外科评估手术（家属及放射治疗单记录右下肺病灶放疗未执行）。

2023.11 B医院分院，胸部CT平扫。评估手术无法进行。建议口服靶向药。2023.11.20-至今口服奥西替尼。后续于2024.01以及2024.05和2024.08复查胸部CT平扫。

【问诊目的】后期治疗方向？还能手术吗？靶向治疗从影像报告来看还算稳定吗？

病史小结：

患者于2017年因肺炎咳嗽检查发现两肺病灶，未复查。于2023年体检发现病灶仍在并确诊为肺癌（多原发），予以右侧病灶化疗加免疫治疗1周期，并左侧病灶放疗。因出现免疫性肝损伤予以相应治疗并停化疗与免疫治疗。鉴于有EGFR突变，后一直服用奥悉替尼治疗至今。

影像展示与分析：

先看2017年时的影像：

右下病灶基本实性，边上少许磨玻璃成分，周围较为清爽，轮廓与边界较清，如果随访不吸收是要高度怀疑恶性的。

左下病灶混合密度，有叶间胸膜牵拉凹陷，整体轮廓较清，灶内密度杂乱不均，若抗炎后短期复查不吸收好转，也是要高度怀疑恶性的。真的不能掉以轻心！

再看不同时间的对比情况：

2023年较2017年右侧病灶范围增大，所截层面似乎密度还后面的不致密点，这是因为我截图时选择差不多层面，为了比对，当时也是有磨玻璃成分的，所以总体是进展的。2023年的显示了清楚的血管进入以及灶内混合偏实性密度，表面浅分叶，轮廓与界限清楚。

左侧病灶进展也很明显，毛刺征，胸膜牵拉，以及整体范围也有增大。周围没有卫星灶，整体轮廓较清。

2024年与2023年时比，由于经过放疗，所以整个病灶区域界限显得不清楚了些，病灶整体收缩力与膨胀感反而不太明显些，有的边比较平直。

右侧病灶虽没有放疗，但由于吃奥悉替尼的关系，病灶明显吸收缩小，但未消失。

再来看2024年8月时纵隔窗左侧病灶的样子：

我们看见下叶支气管开口仍有通畅的，但肿瘤已经在远侧堵塞支气管，肿瘤距离下叶支气管开口处有1.5厘米光景的距离。叶间血管似乎未见确切肿瘤侵犯影响，但平扫的显示不太清楚。

上图见下叶支气管开口管壁应该仍是光滑的，虽略有扭曲，叶间血管轮廓较清。病灶处是放疗后的疤痕与肿瘤混在一块。

左主支气管管至少仍是正常的，肿瘤距下叶开口处仍有一定距离。肿瘤处呈四方形，边缘较平直，说明不是膨胀性生长，总体是有控制的。

左下远侧有阻塞性改变，桔色箭头处血管似乎密度上看仍可见边界，但与肿瘤间缝隙是没有的。

病灶边缘部分的样子。

我的意见：

你的情况其实2017年的时候就是像恶性的，多原发早期肺癌，当时没有诊断出来有点可惜，而且中间怎么空了这么多年到23年才复查。因为总体上经过化疗加免疫治疗，以及后续靶向治疗，左侧还加过放疗。我们对比2023年7月于2024年8月的片子，发现右侧病灶明显吸收好转，左侧病灶范围来讲有所进展。说明继续靶向治疗估计不能够较好的控制病情。我不知道当时为什么认为不适合手术。假如没有远处转（从17年开始就是混合磨玻璃密度偏实性，到了2023年也没有转移或扩散出去，说明恶性程度并不高），才60岁的年纪，肺功能情况应该良好。当时如果就考虑手术，大概左侧能够做背段切除，右侧也能够做肺段或者楔形切除，至少肿瘤完整拿掉了，效果比肿瘤仍在里面应该会更好一些。现在这样的情况，接下来只有这几条路：1、继续靶向治疗：这样的话左肺下叶病灶不能很好控制可能还是会进展，可能在不太久的将来就仍然控制不住了；2、化疗加免疫治疗：之前用过导致免疫性肝损伤，再用风险太大，而单纯的化疗效果不但欠佳而且也不能持续化下去；3、右侧再放疗：能够加强局部控制，但是双侧均需要放疗的话，对肺功能功能也有一定的损害，真的吃不消手术，这是退而求其次的办法；4、抗血管生成治疗：那是相对后线的治疗，总归难以达到很好的治疗效果；5、再争取手术：如果能够确定仍然不存在远处转移，相对左侧病灶看看能不能够肺段切除甚至做肺叶切除关系也不大，右侧的病灶因为控制的比较好，到时候分期再做肺段或者大一点的楔形切除，至少这样原发病灶是被切掉的，但事实上没有远处微转移的情况下，或许会有比较好的长期预后效果。我个人觉得争取手术是值得搏一下的。当然需要 pet CT 检查以及胸部 CT 增强检查再评估。意见供参考！

后续交流：

感悟：

今天分享的这个病例，有许多值得我们汲取的经验：1、呼吸道感染若检查发现存在肺炎，经过治疗后一定要复查一次CT，以便确定病灶是否已经吸收，否则与肿瘤合并存在时容易延误病情；2、肺癌的初始治疗很重要，2023年时如果先看胸外科，医生检查无远处转移时很可能就会建议手术，或者新辅助治疗后手术，就如前面所说的，在长达6年也没有明显转移的情况下，或许病灶切了就有临床治愈的可能性。现在左侧放疗过，又免疫治疗加化疗过，还一直靶向治疗，手术即使能做，可能操作难度增加不少；3、临床真正的多学科讨论的落实，而不是停留在纸上、面上，或许还有不少路要走，而且指南也要求多学科讨论要有胸外科医生参与。因为手术仍是早中期患者首选的治疗手段。虽然内科治疗的手段与方法与传统相比多了许多，也有些有很好的效果，但在“真早期”并无血行或淋巴道转移的情况下，病灶的完全切除肯定能为长久的效果带来可能。